人工机械瓣膜置换术后早期抗凝治疗的护理观察
摘要：目的 总结机械瓣膜置换术后早期抗凝治疗的观察要点。方法 对98例心脏机械瓣膜置换术后的患者，待心包、纵隔引流液量<20mL/h，应用肝素作为桥接抗凝剂300～400 U/h静脉泵入，维持APTT在45～50s范围内。拔除气管插管的患者开始口服华发令2.5～5 mg，每日根据PT2INR值调整华发令用量，待INR值达到理想值时，停用肝素，微调华发令用量，直至测算出最合适的维持量。结果 98例患者术后早期抗凝期间，无栓塞病例，少许轻微出血事件，调整用量后好转，其余患者效果良好。结论 机械瓣膜置换术后，早期应用肝素+华发令抗凝治疗安全有效。
行机械瓣膜置换术的患者，术后为预防血栓形成和栓塞的发生，必须接受抗凝治疗。近年来，尽管机械瓣膜置换术后的抗凝治疗取得了一定的经验，但术后早期（<1个月）抗凝治疗方法和监测的标准并不统一，其抗凝并发症仍是机械瓣膜置换术后常见的并发症。为此，本科作了如下临床观察。
1资料与方法
1.1一般资料 观察本院自2010年1月～2013年5月行机械瓣膜置换术患者115例，符合本研究的患者98例，男40例，女58例；年龄13～61岁，平均（33.9±14.9）岁。其中行二尖瓣置换术67例，主动脉瓣置换术5例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术23例，三尖瓣置换术3例。手术采用中度低温体外循环技术，术中均安置心包、纵隔引流管。
1.2抗凝治疗方法 术后待心包、纵隔引流液量<20 mL/h、即开始应用肝素300～400 U/h静脉泵入，定时监测凝血象，维持APTT在45～50s范围内。手术当天拔除气管插管的患者术后第1d 8pm开始口服华发令2.5～5 mg，每日根据PT2INR值调整华发令用量，待INR值达到目标理想值时，停用肝素。此后，根据PT2INR值，微调华发令用量，直至测算出最合适的维持量。
1.3护理观察 从患者术后转入我科监护开始，全面了解患者全身皮肤、粘膜情况（如胸背部、上下肢，牙龈、眼睑等），是否有出血点及淤紫存在，并做好记录。准确配制肝素钠，以微量注射泵匀速静脉泵入。每2h观察患者皮肤、粘膜情况，女患者须注意是否出现月经出血。准备记录每小时出入量，严密观察心包、纵隔引流液的颜色、性质、量，与用药前进行对比，初步判断有无出血量增加及活动性出血；观察尿液的颜色有无改变，若出现异常及时通知医生处理。监测动脉血气、血色素及PT、APTT变化，根据具体情况及时调整治疗方案。
1.4抗凝治疗目标 出院时，患者口服合适的华发令维持量，皮肤无出血点，无牙龈出血保持稳定的抗凝强度。我科将主动脉瓣膜置换术后患者IN R维持在1.5～2.0，二尖瓣置换及双瓣置换术后患者IN R维持在2.0～2.5，三尖瓣置换术后患者IN R维持在2.5～3.0。
2结果
本组患者术后早期抗凝治疗期间无1例出现栓塞，7例有轻微出血现象，其中牙龈出血、皮下紫癜等4例，调整其华法令剂量为原用药量2/3～3/4后，轻微出血现象消失；3例女性患者术后抗凝治疗期间，月经量增多，在月经期减少华发令用量（原用药量1/2～2/3）2～3 d后，症状可自行缓解，无需调整原华发令用量。
3讨论
与抗凝治疗有关的出血和栓塞是心脏瓣膜术后常见的危及生命的并发症，血小板易在人工瓣膜附近聚集形成血栓，影响瓣膜功能或血栓脱落造成栓塞，心脏瓣膜替换术并不是外科治疗的结束方式，而是术后维护心脏功能及抗凝治疗的开始，因此，瓣膜替换术后需终身抗凝治疗，瓣膜听诊的变化是早期发现瓣膜的血栓形成的根据，故每日应增加听诊次数。术后待心包、纵隔引流液量<20 mL/h，即开始抗凝治疗，气管插管辅助通气期间，可先持续肝素钠静脉泵入抗凝，拔除气管插管后抗凝治疗可口服给药，以香豆素类药华法林为主，按时按量服药，调整剂量时应小剂量逐渐增减，大幅度的药量变化易导致出血，术后1～3个月每日晨检测凝血酶原时间（PT）和活动度，并根据结果调整抗凝药物剂量；3个月以后复查PT间隔时间可以适当延长，用药期间密切观察有无皮下淤点瘀斑牙龈出血等出血倾向。机械瓣膜置换术后早期，由于异物（如缝线、缝合环等）表皮未内皮化，手术造成的心内膜损伤，体外循环后炎性反应及跨瓣涡流等因素激活了内源性及外源性凝血机制，华发令抗凝疗效的延迟，术后容易产生血栓、栓塞并发症[1]，术后第1个月血栓发生率为术后数月或数年后的7倍[2]。华发令通过减少维生素K依赖的凝血因子而产生抗凝、抗血栓作用，特别是对凝血因子II的影响最为重要，其半衰期为60～72h。因此，单纯口服华发令达到有效抗栓作用需5d以上[3]。作者发现，术后个体对华发令反应性不一，部分患者术后华发令抗凝的有效性可能需更长时间，甚至可延至术后数周。同时部分患者由于术后心功能不全，需呼吸机辅助通气等原因，不能及时口服华发令。在华发令完全发挥抗凝作用之前的过渡时期（即所谓的"抗凝真空"），需要给予其他的辅助抗凝方法来过渡。本科应用肝素持续静脉泵入治疗，以降低华发令单一抗凝治疗带来的血栓风险性。本组患者中，维持稳定的抗凝强度，避免了栓塞事件发生，顺利度过"抗凝真空"。同时，作者观察到应用肝素作为桥接抗凝剂的不足，因对其抗凝效果的预测性差，存在一定的抗凝不稳定性，有抗凝不足或过量的危险，需重复测定APTT。本组中，有部分患者存在轻微出血现象，及时调整肝素泵输注速度及华发令剂量，出血症状均能及时缓解。同时提示，抗凝治疗早期，需注意出血或栓塞倾向，如出现牙龈、皮下出血，月经量过多或出现肢体乏力、疼痛，严重者出现脑血管栓塞类似中风症状，要及时复查凝血象，及时治疗。
