一例结肠造瘘术后患者吗啡滴定的护理干预实践报告
据统计，约1/4新诊断恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者并发癌痛[1-3]。它的特点是疼痛时间长且逐渐加重，不仅影响患者的生理功能及生活质量，而且也会造成患者在精神情绪方面发生改变，心理负担加重，影响整个肿瘤治疗的效果，甚至造成患者对生活失去希望。根据NCCN成人癌痛指南推荐，如阿片类药物耐受患者（疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征），应立即使用吗啡进行快速滴定[4]，以确定患者的镇痛药物适合剂量，以免增加患者对阿片类药物的耐受及患者治疗过程中的痛苦。笔者就1例横结肠造瘘术后患者护理干预吗啡滴定的过程写一些护理体会。
1. 临床资料
患者谭某某，男，63岁，直肠癌放疗化疗后，横结肠造瘘术后，因“腹泻一周，肛周坠胀，疼痛”入院，轮椅推入病房。精神、食欲差，消瘦。查体：腰骶部酸痛，肛门坠痛，评8分；左下腹壁有一环状造瘘口，套一件式造口袋，造瘘口周围皮肤红润，轻度水肿，大便呈蛋花样糊状。针对患者疼痛，我们直接用第三阶梯阿片类药物止痛。
第一阶段我们用盐酸羟考酮缓释片（以后出现均用羟考酮代替）做滴定：患者发生爆发疼痛次数≥2次/天，疼痛评分在5-6分之间，KPS评分≤60分，大便中有成型的白色药片流出来。整个疼痛控制不理想。
第二阶段我们用盐酸吗啡片（以后出现均用吗啡片代替）来做滴定：患者没有发生爆发疼痛，疼痛评分在2-3分之间，KPS评分≥60分，大便中无成型药片，三天服药剂量稳定，但是每天服药次数太频繁，夜间服药麻烦，患者睡眠受影响。
第三阶段我们用稳定的吗啡片的剂量换算成长效72小时的芬太尼透皮贴剂：贴药第一天患者发生了一次爆发疼痛，疼痛评分在2-3分之间，KPS评分≥70分。
后患者维持原有长效芬太尼透皮贴剂剂量不变，疼痛控制好，自理能力恢复，好转出院。
使用工具
1.1.1 NRS（数字评分法1-10分）：疼痛评分，取一天的疼痛评分平均分值（1-3代表轻度疼痛，4-6分代表中度疼痛，7-10分代表重度疼痛）
1.1.2 KPS（功能状态评分标准0-100分）多应用于肿瘤病人，得分越高，健康状况越好，等分越低，健康状况越差，若低于60分，患者自理能力受到影响，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。
2.护理干预
2.1按时按量服药到口：
2.1.1根据药物代谢时间，按医嘱剂量准时发放羟考酮，备水，床旁服药到口。
2.1.2告知患者及家属服用盐酸羟考酮的的注意事项，不能掰开，不能磨碎，要整颗吞服。
2.1.3出现爆发疼痛后及时处理，根据吗啡的用量计算羟考酮的加量。
2.1.4羟考酮药物加量后注意观察并记录病人的意识及瞳孔情况。
表1-第一阶段患者疼痛用药及评分
住院时间 疼痛用药 爆发痛次数 疼痛评分 KPS评分
1d 羟考酮-20mgq12h+盐酸吗啡注射液（吗啡针）SOS 3 6 40
2d 羟考酮-20mgq12h+吗啡片SOS 2 5 50
3d 羟考酮-40mgq12h+吗啡片SOS 2 6 50
4d 羟考酮-40mgq12h+吗啡针SOS+ 吗啡片SOS 3 5 60
≥2次/d 一般 ≤60
2.2 按需给药
2.2.1做好病人的疼痛宣教工作，从心里接受“无痛”概念，拒绝疼痛，减少疼痛。
2.2.2教会患者积极配合我们的滴定，正确评估自己的疼痛，>3分及时向护士及医生汇报。
2，2.3我们按需给患者发放吗啡片，服药后及时、连续观察并记录患者的瞳孔意识。
2.2.4注意观察大便的性质，发现有成型的不消化的药物片剂或者食物及时向医生反馈。
表2- 第二阶段患者疼痛用药及评分
住院时间 疼痛用药 爆发痛次数 疼痛评分 KPS评分
5d 吗啡片-110mg PRN 0 3 70
6d 吗啡片-130mg PRN 0 3 60
7d 吗啡片-120mg PRN 0 2 70
0 良好 ≥60
2.3：经皮肤给药：告知患者及家属芬太尼透皮贴剂粘贴部位的选择及更换方法，更换时间的排序，取下的旧贴保存注意事项。做好及时、动态的疼痛评估，发现爆发疼痛及时、慎重处理。
2.4：有效的疼痛随访
2.4.1登记好患者的姓名、联系方式及出院时间，发放给患者家庭联系卡。
2.4.2提前做好出院指导，告知患者出院带药的量及使用方法，药物使用完后怎样获得新的药物。
2.4.3出院后至少每周一次的电话随访，评估患者疼痛及用药情况，给予适当的专业建议。
3 讨论
3.1吗啡滴定在癌痛治疗中的意义。中重度癌痛患者，吗啡既是一线治疗药物的首选，也是剂量调整的重要药物，但因阿片受体数量、分布以及内源性阿片类物质存在明显的个体差异以及阿片受体各亚型亲和力也有所不同，我们在选择阿片类药物时，应根据个体不同选择适当的镇痛剂量。所以进行吗啡滴定不但可以避免盲目性并快速的达到最佳剂量，而且能够给与患者与疼痛程度相适应的药物剂量，避免剂量不足和过量，另外吗啡滴定时所用的即释吗啡，代谢时间比缓释吗啡短，发生蓄积的可能性低。 3.2盐酸羟考酮缓释片不能用于结肠造瘘术后腹泻的病人。因为直肠癌根治术后，中老年人的机体老化及肿瘤消耗，患者大多数身体状况较差，使得胃肠功能发生紊乱，出现腹泻[5]。该患者服用盐酸羟考酮缓释片后4小时左右从造瘘口流出成型片剂，因其不能完全释放其固有的剂量而达不到长效止痛效果，而盐酸羟考酮缓释片作为缓释剂型我们不能掰开也不能磨碎，所以如果我们单纯的加量只会造成一过性的吗啡中毒 ，却始终达不到预期的止痛效果。
3.3护理干预在癌痛管理中的作用不容忽视。 因为通过护士连续、动态的疼痛评估，正确的用药指导，药物不良反应的监测，并详细记录在疼痛护理单上，为医生调整治疗方案，达到最佳的镇痛效果提供了第一手资料[6]。而且在临床上护士是和患者及家属接触最多的专业人员，通过对患者的心理护理及与家属的沟通交流，我们不但可以疏泄患者的不良情绪，减轻他们的痛苦，还可以获得更多有意义的数据资料来指导我们的临床工作。
3.4癌痛护理管理的发展现状 国外的疼痛研究发生了两次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理[7]，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[8]。国家【2011】43号文件关于开展“疼痛规范化治疗示范病房”创建活动以来，我们科室就癌痛的管理有一些新的体会：患者不仅是是癌痛管理的对象，更应该是癌痛管理的主体。因为没有患者的主动参与，任何止痛方案都难以达到预期的效果，所以我们在整个的癌痛宣教过程中，都要强调患者的主动管理癌痛意识，并且不间断地以开设讲座、病友会及海报宣传等形式提高患者对癌痛管理的认知水平。
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