门诊手术室切口感染相关因素分析及预防与护理
[摘要] 目的 分析门诊手术室切口感染的危险因素，并采取相应护理干预措施。 方法 回顾性分析我院门诊手术室549例患者临床资料，分析感染危险因素，进一步探讨预防措施及护理。 结果 切口感染率5.10%，细菌培养显示：致病菌以革兰阳性菌（G+）为主，占57.14%；革兰阳性菌（G-）占32.14%；真菌占10.71%；单因素及多因素Logistic回归分析表明：手术部位、手术时间>1h、有参观人员、接台手术、术前未预防性应用抗生素是门诊手术切口感染的独立危险因素（P<0.05）。 结论 门诊手术室切口感染与多种危险因素有关，手术部位较深、手术时间>1h、有参观人员、接台手术、术前未预防性使用抗生素是门诊手术室切口感染的独立危险因素。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0140-03
术后切口感染是外科最为常见的术后并发症之一，也是外科医师关心的医疗质量的综合指标，更是做好整体护理工作的重要指标之一[1]。切口感染会延迟切口的愈合，严重时可导致切口裂开，不仅增加患者的经济负担，而且如未加控制可诱发全身性感染、菌血症等严重后果，因而必须通过有效的预防措施严格控制。切口感染涉及到多个环节、多个危险因素，手术室原因是其中重要的因素之一[2，3]。门诊手术具有患者流动性大、手术时间短、无医师及时指导、全靠自身防护的特点，因此更应密切注意做好门诊手术室的各项预防护理措施。本研究通过回顾性分析2012年1月～2013年12月门诊手术室549例患者的临床资料，结合各类文献报道分析，研究切口感染的相关危险因素，并提出针对性护理措施，以期有效预防并降低感染的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月～2013年12月在我院门诊手术室行手术的549例患者的完整临床资料，其中男296例，女253例，男女之比1.17∶1；年龄26～55岁，中位年龄46岁，无死亡病例，切口愈合时间为5～23 d。病种涉及脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、皮脂腺囊肿、腋臭、包皮环切、刮宫、流产术、淋巴结活检、腱鞘囊肿等，所有患者无心脑血管等严重疾病，无明显门诊手术禁忌证。
1.2 切口感染诊断标准
参考国际医院感染监测组织（NNIS）标准：1）切口周围局部感染：可疑部位2 cm以上的范围内有压痛、红肿或局部硬结，甚至有脓性分泌物，且分泌物培养结果阳性，患者有发热、寒战等感染征象；2）周边血培养至少一个显示菌血症，由切口和外周血提取的标本通过定量分析（阳性>103 CFU/导管）或半定量分析（阳性>15CFU/导管段）获得同一种病原体（种系和耐药谱都相同）[4]。
1.3 标本采集
尽可能在开始经验性使用抗菌药物治疗前进行血标本采集，如更换新的抗菌药物应间隔至少12 h进行采集，并选用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶。标本采集后立即送检微生物，按要求进行定性、定量培养、细菌鉴定及药敏试验[5]。
1.4 相关危险因素观察指标
综合国内外各前沿报道，选取性别、年龄、合并糖尿病、是否放引流管、手术部位、手术时间、是否有参观、是否接台、术前是否预防性应用抗生素等相关危险因素进行综合分析。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0统计软件进行分析，先对选取的相关因素进行单因素分析，比较两组间的差异，找出与感染相关的危险因素，计数资料采用χ2检验，后采用Logistic回归模型行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 切口感染及细菌培养情况
本组研究共收集549例门诊手术患者资料，其中发生切口感染率为5.10%（28/549），感染区培养致病菌：G+ 57.14%（16/28）、G- 32.14%（9/28）、真菌占10.71%（3/28），主要涉及金黄色葡萄球菌、头状葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、热带念珠菌等种系。
2.2 单因素分析
感染组和未感染组在手术部位、手术时间、是否有参观人员、是否接台、术前是否预防性应用抗生素等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而性别、年龄、合并糖尿病、是否放引流管等方面无明显统计学差异（P>0.05），见表1。
2.3 多因素Logistic回归分析结果
将单因素分析中有统计学意义的相关危险因素带入Logistic回归模型中进一步行多因素分析显示，手术部位、手术时间、是否有参观人员、是否接台、术前是否预防性应用抗生素是切口感染的独立危险因素（P<0.05），其中术前是否预防性应用抗生素、手术部位、手术时间是最主要的危险因素，见表2。
表1 门诊手术切口感染危险单因素分析
注：*表浅组织指涉及皮肤、皮脂腺、皮下脂肪、浅筋膜，深部组织手术指涉及深筋膜、肌层、淋巴结、腱鞘等层次的手术
3 讨论
近年来，随着人们自我保护意识的增强以及医患矛盾的突出，医护人员承担的风险与压力越来越大。外科手术感染是影响医疗质量的重要因素之一，其不仅延长患者住院时间、降低手术疗效、增加医疗成本，而且给患者及家属带来极大的痛苦，因而，手术室医护人员必须保持高度的风险意识，提高医务人员对手术切口感染的认识、加强手术切口感染的预防和护理。
门诊手术室切口感染的病原菌主要是革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌和真菌，其发生是一个多因素相互影响的复杂过程[6，7]，涉及患者内在因素如年龄、是否合并其他疾病等，及手术本身如手术部位、手术时间、手术性质等，同时与手术人员操作水平、护理人员的护理水平、手术室管理等也有重要关系。本研究显示：发生切口感染率为5.10%（28/2549），考虑原因为：未住院观察、切口保护差、未能做到及时清洁换药、口服抗生素不规范、抗感染作用较小等。本组研究表明：50岁以上患者切口感染率为7.14%，高于50岁以下患者4.20%，合并糖尿病患者切口感染率6.94%，高于未合并糖尿病患者4.82%，考虑随着患者年龄增大，机体的生理和代谢功能逐步减退，组织修复愈合能力及应激能力逐渐减弱，使机体内环境处于相对不稳定和失衡状态，大大削弱了机体抗感染的能力，此外，持续高血糖状态也加大了切口感染的风险[8]，但两者都未得出有意义的统计学结果，无明显统计学差异（P>0.05），可能与入选样本较少或入选手术较简单有关。此外，本研究显示，切口感染与患者的性别、术中置引流管无明显相关性。 本研究单因素分析显示：深部组织的手术切口感染率8.98%高于表浅部位的切口感染率1.97%，差异有明显统计学意义（P<0.05），这与吴捍忠等[9]研究结果一致，一般来讲，深部组织的手术，术者为了充分暴露手术视野，切口相对较长，皮缘过度牵拉导致皮缘缺血、缺氧、坏死，再者，深部组织缝合时易留有死腔、皮下异物、积血等，增加了切口感染的风险；本研究还证实了手术持续时间与切口感染密切相关，超过1 h的手术切口感染率与1 h内的手术切口感染相比，差异有明显统计学意义（P<0.05），这与王伟红等[10]研究结果基本一致。有研究显示，手术延长1 h，感染几率可增加1倍，手术时间愈长，对患者机体抵抗力损伤越大，因此患者术后切口感染率越高[11，12]。本结果显示：术前预防性使用抗生素能明显降低术后切口感染，差异有明显统计学意义（P<0.05），尤其对于老年患者，机体抵抗力较差，术前预防性使用抗生素能有效预防术后感染，这与陈利姑[13]等研究结果基本一致。此外，手术期间手术室内人员流动量大会增加空气中浮游致病菌数的机会，接台次数越多，空气中监测的致病菌落数也越多，且接台手术由于时间的限制，容易使部分器械护士淡化消毒步骤，增加感染机会[14，15]。
本研究进一步多因素分析结果显示：手术部位较深、手术时间较长、有参观人员、接台手术、术前未预防性使用抗生素是切口感染的独立危险因素，其中手术部位较深、手术时间较长、术前未预防性应用抗生素是最主要的危险因素。
综上所述，门诊手术室切口感染涉及多个危险因素，因而在临床工作中对门诊手术患者要注意加强护理，严格执行无菌操作，建立一套完整、有效的手术室消毒流程，尽可能缩短手术时间，严格控制参观人数及术中人员的流动，每次手术前应严格遵循消毒步骤，必须保障手术器械、敷料无菌状态，并在无菌范围内使用，术前尤其是对创伤感染伤口应预防性应用抗生素，手术缝合中应做到分层对合良好，勿留死腔、异物，防止出现皮下血肿，术后加强健康宣教，尽量使切口感染率降到最低，保障医患双方的利益，提高医疗质量。鉴于本研究所选取的病例数较少，相关危险因素的评价有一定局限，有待于课题组在今后研究中进一步完善。
