血液净化治疗肾病综合征出血热的应用及护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.154
肾病综合征出血热 （HFRS）是一类以鼠类为主要传染源， 由汉坦病毒感染引起的急性自然疫源性疾病， 俗称流行性出血热（EHF）。其主要临床表现为发热、低血压休克、出血和肾损害。传统中医认为， 肾病综合征出血热病属于瘟疫范畴。关键在于邪热郁遏营血， 出现迫血妄行、， 瘀阻脉络等病理改变[1]。市二院在2009年8月～2010年8月， 共收治了58例HFRS患者， 对其中45例肾病综合征出血热急性肾衰竭（HFRS-ARF）患者采用连续血液净化联合中药治疗， 疗效显著。现将治疗方法和护理措施报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组45例HFRS患者， 均符合1987年HFRS防治方案的诊断标准。其中男25例， 女20例， 年龄18～70岁， 病程4～8周。
1. 2 治疗方法 均采用中药和连续血液净化治疗。
1. 2. 1 常规治疗 肾损害本身是HFRS疾病整体的一个组成部分， 通过对HFRS入院后积极治疗， 抗病毒、抗感染、免疫调节治疗， 和对出血、休克和DIC患者的积极防治， 本身就可减轻肾损害， 减少急性肾衰竭的发生。
1. 2. 2 中药治疗 中医辨证论治， 认为肾病属脾肾两虚， 应给予健脾补肾利水的方剂， 如大黄（后下）10 g， 生地15 g， 牡丹皮12 g， 葛根15 g， 赤芍20 g， 紫草15 g备制汤剂分次口服。诸药合用， 可使血液通行， 防止淤血所致各种病理改变。或者选择雷公藤总苷， 10～20 mg， 3次/d， 口服。
1. 2. 3 连续血液净化治疗 HFRS患者应密切注意防止大出血， 本身已经发生出血或血小板减少的急性肾衰竭患者应权衡利弊， 争取时机进行血液净化治疗， 挽救患者生命。HFRS的肾损害贯穿疾病始终。当患者出现低血压及少尿， 即为此病的极期。由于发生少尿和急性肾衰竭， 患者很容易发生代谢性酸中毒、高钾血症及肺水肿， 重症者可致死。少尿期尽早开始血液透析疗法。建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。
1. 2. 3. 1 建立临时导管 患者的病情和血液净化的方式决定采用临时血管通路。经皮中心静脉穿刺最常选用的部位为颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。右侧颈内静脉插管后， 血流量的再循环率低， 所以为首选。
1. 2. 3. 2 单CUFF长期导管 若预计治疗时间较长（>3周）， 为预防导管感染， 应建立带涤纶环的长期导管， 置管部位首选右侧颈内静脉。
1. 2. 3. 3 透析方法 本院以德国费森尤斯4008B型、4008S型两种血液透析机行碳酸盐透析， 中空纤维透析器（Polyflux） 14 L或17 L， 血流量150～250 ml/min。透析液温度常设定为36.5℃。采用常量肝素持续注入法， 先静脉注入肝素首剂50 U/kg， 用肝素泵以500～2000 U/h追加；高度出血危险者， 采用无肝素透析：透析前用3000～5000 U肝素预充透析器及管路， 闭路循环20～30 min， 并用超滤将肝素盐水排掉， 用生理盐水将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉， 以免肝素进入患者体内， 透析过程中， 每15～20分钟用生理盐水100～200 ml快速冲洗透析器及血液管路， 密切观察透析器颜色、静脉压、跨膜压值及动脉壶、静脉壶有无变硬等， 在有出血倾向患者中用低分子肝素钙抗凝较安全。
2 结果
45例患者中， 经中药和血液透析治疗， 44例痊愈出院， 住院天数为15～42 d， 平均住院天数22 d。1例由于就医较晚， 出现多脏器功能衰竭抢救无效死亡 。
3 讨论
3. 1 建立有效的血管通路， 采用股静脉、锁骨下静脉等建立临时中心静脉置管。透析结束前要防止管路受压、扭曲、脱出等造成血流量不足。除按肾脏内科一般护理常规护理之外， 还要做好基础护理， 预防皮肤损伤和感染。透析前后要加强病情观察， 注意生命体征、血压、血钾、体重的变化并记录。透析过程中， 每30～60分钟测量生命体征， 严密观察中心静脉置管处的敷料有无渗血、血管通路有无凝血、患者有无头晕、气促等情况。如有异常， 应及时通知医生给予处理。
3. 2 严密观察病情变化 少尿和无尿期要绝对卧床休息， 注意观察患者的神志和各种反射情况， 严格记录24 h出入量， 严格控制入水量， 控制钾的摄入量， 预防高血钾。使用利尿剂、脱水剂， 应注意药物的不良反应和水、电解质平衡情况。进入多尿期患者尿量增多， 多尿期的长短与肾损害的严重程度相关， 有患者尿量多达4000～6000 ml/d， 此期由于抵抗力下降， 如发生继发感染、大出血、严重水电解质及酸碱平衡紊乱， 可诱发第二次肾衰竭， 死亡率很高， 因此， 护士严格无菌技术操作， 每日液体的补充要量出为入， 补液量为前日尿量的1/2或1/3。要随时预防呼吸道、泌尿道和皮肤的继发感染。多尿期之后， 患者进入恢复期。
3. 3 心理护理 护士要多关心、照顾患者。在治疗过程中， 主动热情的接待患者， 了解患者的心理状况， 给患者以精神上的鼓励和支持， 对行动不便的患者， 护士要主动提供照顾， 使患者能体会到医护人员的关爱， 增强其配合治疗的主动性。加强心理护理， 对心理活动复杂， 情绪波动较大的患者， 护士要及时了解患者及家属的心理反应， 及时讲解血液透析及HFRS的相关知识和预防措施， 给予关心， 减轻患者的心理负担， 保持良好的心态， 帮助患者树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系， 指导患者注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁的情绪变化， 消除患者的焦虑恐惧心理， 积极配合治疗和护理。
3. 4 饮食护理 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食， 多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、玉米油）及富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）的食物， 保证供给充足的营养。一般食盐摄入量应控制在3～5 g/d， 透析间期体重增加不超过干体重的3%， 以避免透析时脱水量过多， 加重病情。
3. 5 加强卫生宣教及预防措施 加强对透析患者的健康教育， 使患者充分认识疾病的危害性， 控制饮食， 遵医嘱服药， 充分了解透析的重要性， 提高患者的依从性， 延缓疾病的发生发展， 提高患者的生活质量。指导患者合理用药， 注意休息保持心情开朗， 避免情绪激动， 避免重体力劳动及外伤。
