严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理观察
脉搏指数连续心输出量监测是一种新型的血流动力学监测技术，可准确监测血管容量，从而评价心脏前负荷的状况。与传统的心功能监测技术相比，PICCO对患者机体的损伤较小，只需要通过穿刺置管，且无需在肺动脉置管，进一步降低了并发症的发生率。本次研究选择了我院ICU的15例严重心力衰竭患者作为研究对象，探讨了PICCO监测的相关护理措施，现报告如下。
1 临床资料
选择2013年6月至2014年6月期间于我院ICU治疗的严重心力衰竭患者15例作为研究对象。入选患者中，男性9例，女性6例，年龄49.6～76.5岁，平均年龄 （54.6±12.3）岁， 平均住院时间（ICU）（65.8±21.5） d。入选患者均实施PICCO监测。
2护理方法
2.1穿刺用物准备
准备PICCO所需的中心静脉置管和股动脉置管，其他PICCO套件主要有：温度传感器、股动脉热稀释导管及PICCO导线、两套换能器等。另准备肝素盐水200ml（无菌），无菌注射器若干、2个三通头，加压袋（沙袋），多功能床边监护仪及其他急救物品[1]。
2.2 置管前准备
评估患者的各项生命体征，并整理各项数据记录于护理记录单中。护理人员为患者摆好体位，要求处于平卧位，头部转向一侧，适当做好支撑，易于患者保持该体位，同时做好置管局部的清洗和备皮工作[2]。 本组患者均处于昏迷状态，可在安静状态下完成穿刺。
2.3置管中护理
护理人员协助医生检查导管，检查管腔和气囊，确保无异常后，开始连接导管。排净将进入肺动脉及右心房腔的导管内空气，并外端连接冲洗液路，切忌不可将气体带入血液循环中。本次研究中，护理人员配合医生完成穿刺，锁骨下静脉接近肺尖，掌握好进针角度、深度及方向，避免伤及肺尖端，而诱发气胸[3]。此时，应严密监测患者心律和压力波形变化，然后逐渐插入导管，尽量减少导管顶端刺激心内膜的力度，避免发生心律失常。导管插入 15cm 后，送入充气囊，随着血液流动，显示器屏幕应可见右房、肺动脉等各处的波形。导管插入40cm后，护理人员迅速连接好测压管和导管的黄管相接，可见肺动脉压。此时将气体注入球囊，同时继续插管，并测量肺楔压。护理人员必须在插管过程中密切关注患者各项生命体征，若患者意识清醒，护理人员可向其解释置管的进展，并安抚其情绪，保证置管顺利完成[4]。
2.4穿刺后监测
穿刺及连接全部完成后，护理人员应仔细检查两条管路是否顺畅，观察穿刺局部出血情况，并监测监护仪中的波形，发现异常情况，应立即通知医生。置管完成后，穿刺侧肢体应尽可能维持伸直状态，尽量不要弯曲。此时，护理人员应做触式检查，包括：检查穿刺侧足背动脉搏动、肢体活动情况及肢体表皮温度。置管后，严密监测患者的各项生命体征、意识及出入量等，并做好准确记录。患者心排出量（指数）、每博量（指数）等变化是监测的重点，应持续监测并记录。胸腔内血容量（指数）、CO、血氧饱和度及血管外肺水（指数）等需要定时检测并记录。护理人员应及时将监测结果报告医生，从而为医生用药提供依据。
医生需根据监测结果进行液体管理，包括调整晶体、利尿剂及血管活性药物等的用量，使患者心功能水平保持相对较好的状态[5]。
为防止深静脉血栓形成，护理人员应定时尽早对患者肢体采用加压治疗。应定时测量患者双下肢腿围，同时观察下肢皮肤颜色、温度和肿胀情况。防止静脉血栓形成。若在检查中，发现有静脉血栓的表现，应报告医生，作拔管处理。注意拔除导管后，应按压穿刺点30分钟，并用无菌敷料覆盖加压包扎6～8小时。
2.5穿刺点护理
若已知患者凝血机制差，应该将沙袋置于股动脉置管处，加压6 h，避免发生大量出血。所有患者穿刺点局部必须保证处于无菌及干燥环境下。穿刺点应采用透明敷帖覆盖，护理人员应定时观察透明敷料下穿刺点的情况。若发现红肿、血肿、出血及渗出等现象出现在穿刺点局部，应及时更换患者局部敷料，并用较多层纱布覆盖穿刺点，形成较为干燥的局部环境，避免发生感染。患者需定时更换敷料，必须严格执行无菌技术导管的操作，涂抹消毒剂后不可直接覆盖敷料，应等待皮肤干燥，再紧贴无菌敷贴。若穿刺点局部发生血肿，可用沙袋加压按压，至血肿明显改善为止。
2.6PICCO定标
采用热稀释法完成PICCO定标。患者病情稳定后，每8小时定标一次，也可根据患者病情和治疗需要，每1小时定标一次。护理人员监测过程中，若发现15 min内出现同方向变化（数值突然改变），应重新定标。
2.7换能器调零
换能器持续工作5小时，就需要调零一次，以保证动脉血压和中心静脉压监测准确性。注意换能器应与心脏处于同一水平位置，与患者腋中线第4肋间持平。若治疗需要调整体位，应及时调零，确保测量准确性[6]。
3 结果
本次研究的15例患者，治愈7例，好转5例，死亡3例。15例患者的平均监测时间为（8.6±2.8）d，均为出现菌血症，其中2例患者体温升高，停止PICCO监测，拔除导管，但细菌培养未发生菌血症。本组患者监测效果较好，开始监测后，同时调整治疗方案，并接受液体管理，12例患者的症状明显改善。
4小结
PICCO监测的开展，对护理人员的技术水平要求较高，护理人员必须加强学习，注重专业知识学习和专业技能培训。由于重症监护病房的患者病情较为危重，护理人员要密切注意PICCO监测，随时发现异常情况，及时报告医生，并配合医生进行处理。当前，PICCO技术在临床中的应用有限，但是较多医疗工作者和单位已经积极地对PICCO监测展开研究，并逐渐深化其应用。虽然当前，ICU严重心力衰竭患者中应用PICCO监测还未全面展开，为此，我们不断积累临床操作经验，不断改进操作技术，制定相应的护理措施，提高PICCO监测和护理质量水平。
