1例应用Ilizarov技术治疗小儿髋关节再脱位骨延长术的围手术期护理
1.临床资料
患儿，女 ，9Y1M，主诉：步态异常术后7年余
现病史：7年多前，开始学步时发现步态异常，极易摔跤，随年龄增长更为明显，出现双下肢跛行，先后于我院行双侧髋关节切开复位骨盆截骨矫形术。因一侧髋关节术后出现再脱位，入院行髋关节翻修手术，现末次术后5年，双下肢有明显长短，右侧较左侧长，双侧髋关节活动可，为行左下肢延长术再次入院。
专科检查：双下肢不等长，右侧较左侧长约6厘米。双髋关节外展内收屈曲均可，双髋外侧可见手术疤痕。“4”字试验阴性，双侧Trendelenburg征阴性。末梢血供及足趾活动良好，双髋局部无红肿，无压痛。双下肢肌力肌张力正常，无明显肌肉萎缩。X片示：双侧髋脱位术后表现。诊断：双侧发育性髋脱位术后，双下肢不等长。
手术经过：？在气管插管静吸复合全麻下，左股骨中下端予2个全环、1个半环、4枚单针固定，然后在股骨中下端予以断离。
手术后治疗：
① 早期治疗：静脉应用抗菌素;术后3天内抬高患肢，卧床休息1周;7天后开始床上的下肢功能锻炼。
② 延长期：术后第6天开始以1mm/日的速度，分4～6次延长。延长期要进行功能锻炼，
③ 拆除延长器：达到预定延长长度后，拆除延长器。
④ 拆除延长器后6～16个月，根据延长骨的矿化强度，酌情取针。
2.围手术期护理
2.1术前准备：
2.1.1患儿术前完善影像学检查;血化验血;心电图检查，以及尿、便常规检查。指导患儿术前训练床上生活能力：床上排便、洗脸、进食，更好地适应术后体位舒适度改变。同时指导并教会患儿功能锻炼。
2.1.2训练使用拐杖： 为术后早期功能锻炼顺利进行，术前3天选择合适拐杖并指导正确使用方法，3次/天，每次30min【1】。
2.1.3心理护理：一方面希望通过手术能尽早恢复正常行走;另一方面缺乏对了解和认识害怕手术，对术后恢复存在可能。针对不同心理，护士应耐心解释，做好充分术前准备，同时解释术中及术后可能出现的不适及并发症，使其对即将面临的手术有一定的基本认识，取得患儿及家长的配合，以最佳的心态积极配合治疗。
2.2术后护理：
2.2.1一般护理：
①全麻术后常规心电监护两小时，遵医嘱鼻导管吸氧，监测心率呼吸及氧饱和度。
②患儿术后常规4小时后进食，先喝水，建议温水服用，逐步少量多餐过度到正常饮食。
③术后6小时内去枕平卧头侧一边，防止患儿因麻醉原因呕吐窒息。
④密切观察患儿面色呼吸及全身情况：重点观察生命体征的变化及伤口肿胀渗血渗液情况。
⑤术后患儿出现伤口疼痛，晚上不能入睡，安慰患儿，并协助患儿采取正确舒适的卧位，按医嘱使用止痛使其缓解后安静入睡。
2.2.2手术侧肢体的护理：
2.2.2.1 术后用棉垫予抬高患肢30°，以利静脉回流，减轻肿胀。密切观察患肢的血液循环，感觉、颜色、皮肤温度、动脉搏动等，注意有无神经、血管损伤的发生并做好交接班。
2.2.2.2 患侧肢体注意保暖及保护患儿隐私：交接班及协助患儿改变体位时重点注意。
2.2.2.3 协助患儿翻身更换体位，减轻不适感，缓解受压部位皮肤，预防压疮。患儿翻身改变体位可用三角垫及软枕协助翻身及患儿舒适体位固定，防止坠床等安全隐患。
2.2.3骨延长的护理：
术后1W进行肢体延长，1mm/d，分4次完成。操作一定要准确，防遗漏。定期拍片，以了解延长的长度、轴向，有无旋转、畸形等并发症。交接班检查固定架有无松动，螺丝帽有无脱落。保持针孔及钢针周围皮肤清洁干燥，注意观察有无红肿及分泌物，Q8h予聚维酮碘针孔滴注。注意患儿疼痛主诉，必要时应用止痛剂。
2.2.4功能锻练：
早期功能锻炼可预防肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，以激发患儿积极主动进行功能锻炼。
①手术当天：脚趾、足踝的背伸运动;股四头肌静力收缩运动。
②术后第2d起：增加踝关节背伸、跖屈和膝关节屈伸活动次数，每日2-3次，每次30分钟，防止跟腱挛缩和膝关节僵硬。
③术后1W：卧床，用绷带套住患肢足部，让患儿经常牵拉绷带带动足背伸活动，使踝关节屈伸至90°，防止足下垂和马蹄畸形。
④术后2W起：患儿下地不完全负重站立，并逐渐锻炼带支架拄拐行走。逐渐锻炼反复适应，以不感到劳累为宜。从10分钟/次， 2-3次/日，以后增加到20-30分钟/次，3-5次/日。逐步过渡到完全负重。
⑤延长结束后：新骨矿化达到临床标准后，按照要求拆除延长器并石膏固定6-10W，继续坚持功能锻炼，至完全康复。
2.2.5骨延长并发症的护理：
2.2.5.1针道感染：可能与下列原因有关：①针孔消毒频繁;②针眼处结痂脱落，创面外露;③牵拉造成慢性切割伤;④抵抗力弱。因此术后定时观察针孔处敷料有无渗液，定期更换敷料，保持针孔周围皮肤清洁干燥，可用聚维酮碘消毒。如针道周围有红肿、异常分泌物，需勤换药、暂停骨延长、可应用抗生素。感染严重者，考虑拔钢针。 2.2.5.2 延迟愈合和骨不连：骨痂一般在术后3～5周出现，如此期无骨痂形成则视为延长愈合，如超过半年仍未长出骨痂，则称为骨不连，此并发症与延长过快和外固定架不稳及营养不良有关。所以要求患儿及家长患者在术后1周开始延长，每天延长lmm，开始2周分为4次完成，之后分3次完成，1周后分2次完。同时鼓励多食高热量、高蛋白和高钙食物，以增强机体抵抗力，促进愈合。
2.2.5.3 肌肉挛缩与关节功能障碍： Ilizarov等【2 3】已用证据表明，在一定的速度和频率进行牵张的条件下，肌肉组织具有再生功能;但如果超过一定的限度则会导致肌肉组织再生失控发生挛缩，结果肌肉挛缩关节屈伸受限甚至僵直。术后抬高患肢，保证膝关节伸直踝关节90度背伸位以防患肢出现畸形。术后第一天在床上锻炼时足尖部放一小板通过绳让患肢牵拉放松被动屈伸膝关节锻炼股四头肌【4】。并鼓励患儿加强踝关节伸屈内外旋转运动，预防跟腱缩短及关节僵硬。
2.2.5.4 神经血管损伤：损伤均与手术的实施及术后延长有关。神经血管的延长慢于骨的延长而受到牵张，如处理不当，容易出现血管神经损伤【5】.密切观察患肢的皮肤感觉、关节活动、动脉搏动及末梢循环情况，发现异常及时采取措施，如足青紫、苍白、肿胀可判断为血管危象，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，及时报告医生，严重时切开减压。如神经危象出现：足趾主动活动丧失、剧痛、麻木、感觉异常，去除肢体有无压迫、包扎过紧等外部因素，仍无改善应考虑减慢延长速度，如仍未见好转，则暂停延长，甚至适当短缩，但如果血管神经已有撕裂则需要探查修补。
2.3出院指导：
2.3.1继续住院期间骨延长的护理，循序渐渐，同时做好皮肤护理，防止压疮。
2.3.2指导扶拐步行训练：开始时患肢部分负重，练习从平地过度到上下楼梯。术后X线摄片证实骨完全愈合方可拆除外固定器开始患肢完全负重行走。直至患儿身体能平衡后，才可独自行走。患肢完全负重行走有利于延长骨的塑造和矿化【6】。
2.3.3饮食护理： 向患儿及家属说明饮食对骨愈合的作用，使患儿配合治疗，多食高热量、高蛋白和高钙食物，不挑食，均衡饮食，营养丰富，以增强机体抵抗力，促进愈合。
2.3.4遵医嘱定期复诊。
3.小结
Ilizarov技术应用于小儿髋关节术后出现再脱位，但年幼患儿及家长对手术有严重心理顾虑，所以在术前要求耐心细致解释手术相关知识，缓解患儿及家长情绪，取得主动配合。同时做好术后患肢肢端血循环的观察，而对骨延长术并发症的预防及护理尤为重要，更要指导好患儿自主配合功能锻炼，循序渐进坚持锻炼，才能保证骨延长术的愈后良好。
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