动静脉内瘘首次穿刺技巧及护理体会
动静脉内瘘是动静脉在皮下吻合建立的永久性血管通路，在长期使用下也不会出现不良反应，是当前临床医学中维持血液透析常用的一种血管通路[1]。在患者进行首次动静脉内瘘穿刺时，由于患者首次穿刺，血管比较脆弱，血管内压力较高，容易造成内瘘损伤、出血情况，从而会导致内瘘使用寿命减少[2]。为探讨动静脉内瘘首次穿刺技巧及护理要点，提高内瘘穿刺成功率和使用寿命，本文选取我院动静脉内瘘首次穿刺患者40例作为研究对象进行研究，现将研究结果报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
从2013年6月到2014年6月动静脉内瘘首次穿刺患者中随机抽取40例进行研究，其中男24例，女16例；年龄为21―78岁，平均年龄（41.5±1.6）岁。内瘘建立时间6―13周，每周透析2―3次。
1.2方法
穿刺针消毒后，用16G的穿刺针进行穿刺，待穿刺成功后，迅速将穿刺针固定好，避免穿刺针出现滑脱移位现象，并将患者穿刺肢体安放好，其安放位置要以患者舒适为宜。限制患者的活动，在穿刺完成以后，对患者穿刺部位进行适当压迫，并留下观察30min左右，为患者逐渐放松弹力绷带，交代患者事后注意事项[3]。观察40例患者穿刺成功率和内瘘情况，并做好相应的记录。
2. 结果
本组40例动静脉内瘘首次穿刺患者，38例患者一次性穿刺成功，穿刺成功率为95.00%，有2例患者穿刺失败，延期2周后使用内瘘。
3.护理方法
3.1 心理护理
对于首次实施动脉内瘘穿刺的患者来说，由于对穿刺不了解，难免会存在紧张、不安以及恐惧的心理，这样就会使得血管出现收缩的情况，会影响到穿刺的成功率。因此，护理人员对此要引起重视，加强对患者的心理辅导，对患者讲解穿刺的方法、紧张情绪对穿刺成功率的影响。跟患者讲解其他的事情，分散患者的注意力，消除患者紧张情绪和恐惧心理，取得患者的信赖，提高患者的依从性。
3.2 穿刺前的准备
护士为患者实施动脉内瘘穿刺之前，需要对患者动脉内瘘建立的时间进行了解，确定好患者血管和部位的走向，了解患者内瘘是否通畅和成熟程度[]。在穿刺之前要查看患者穿刺部分的皮肤是否完整，内瘘血管震颤是否明显，内瘘处血管杂音是否响亮。在确定以上因素无误后，才可以实施下一步的操作。
3.3 穿刺位置的选择
穿刺点选择正确与否，也是影响穿刺成功与否的重要因素，护士在选择穿刺点时，首先需要选择近心方向的静脉进行穿刺，再从后远心方向穿刺动脉；其次，静脉和动脉之间的穿刺点之间的间距要在10cm以上，动脉穿刺点距吻合口不得低于3cm，最好控制在5cm―6cm。其次，动脉和静脉选择要选择不同的血管，以免发生血液再循环现象，从而影响到血液透析的效果。最后，穿刺首选应该是阶梯式或者是纽扣式，不可以采用定点穿刺的方法，穿刺时针尖深度应该适中，不能过深，两穿刺点之间的距离保持在1cm左右。在穿刺时要不断的变化穿刺点，可以使整条静脉血管动脉化，避免造成动脉硬结和瘢痕等现象[4]。
3.4 穿刺技巧和注意事项
对于首次动脉内瘘穿刺的患者来说，其内瘘应该在6周以上才能开始使用，确保血管走向的清晰度和杂音响亮，在穿刺前，需要有经验的医务人员确认后才可以实施穿刺。在穿刺的过程中，要掌握好穿刺点，并对穿刺点的地方进行消毒处理，消毒的时候，消毒范围不少于7cm。对于首次实施穿刺的患者，容易引起血肿，因此护理人员在为患者进行穿刺时，不能随便选取穿刺点，应该尽量选择远离造瘘口的肘部，应该选择接近肘部动脉化静脉做向心穿刺血端，并选择下肢静脉出作为静脉回路，待内瘘进一步成熟以后，再将穿刺点往下移，以免穿刺失败造成患者皮肤出现血肿、渗血等现象，应该尽量争取一次性穿刺成功，减少患者的痛苦和紧张情绪。如果在穿刺中出现了穿刺失败的现象，护士人员不能在同一个穿刺点进行穿刺，避免造成血管损伤，确保血液透析工作的顺利开展。对于新内瘘，其在穿刺的时候，首先应该穿刺静脉后，才进行动脉穿刺，在穿刺时要掌握好进针的角度，一般和皮肤保持25°左右为宜，利用左手的中指和食指将患者血管近心端压住，利用右手持针进行穿刺。在穿刺时，可以采用顺流穿刺的方法，这样不仅省力，也比较容易进针，且可以保证穿刺的成功率，减少患者的痛苦。首次穿刺的血流量一般应该控制在180ml/min―210ml/mi，血流量不可过高，禁止强制性的提高血流量，造成瘘管长时间塌陷。
3.5 透析过程中的观察
在透析中，应该加强观察，每隔20min左右巡视1次，观察穿刺针是否固定妥当，患者穿刺部位有无出血、血肿等现象。尤其是老年患者，其皮肤比较松弛，再加上皮下脂肪少，容易出现针从血管中脱出的现象，护士人员在巡查中要加强对老年人的检查。在巡视的过程中，要注意观察患者血压，对于出现血压低的患者，应该及时纠正。在为患者透析的过程中，要控制好患者的肢体活动，避免穿刺针头损伤患者血管内膜，引起血肿。
3.6 穿刺后的护理
在穿刺针拔出后，需要对穿刺部位进行止血，并做好内瘘维护工作。在拔针时需要用无菌纱布压迫穿刺部位，将针头缓慢的拔出，在穿刺针完全拔出后，再进行压迫止血，并用弹力带包扎止血。让患者将患肢抬高，减少静脉回流的阻力，从而起到加快止血的效果，患者压迫止血的时间应该控制在20min―30min左右，在止血后轻轻为患者揭开弹力带，并观察针眼处有无出血情况，如果有出血情况仍需要对其进行压迫止血。 3.7 健康教育
在穿刺后，需要加强对患者的健康教育，告知患者保护动静脉内瘘的方法，告知患者在穿刺前、穿刺中以及穿刺后的注意事项，并做好相应的应急措施；教会患者和家属掌握正确的护理方法和自我监控方法，让患者和家属学会自我护理和监测。
4.讨论
动静脉内瘘是血液透析患者的生命线[5]，要确保首次动静脉内瘘穿刺患者穿刺成功，不仅需要建立成功的血管内瘘，还需要护理人员的精心护理。护理人员要掌握好动静脉内瘘穿刺的相关技巧，在对患者实施穿刺的过程中，要做好快、准、稳，确保一次性穿刺成功，增强患者对护士人员的信赖感[]。在穿刺的过程中，护理人员还需要针对穿刺中存在的意外做好相应的防护措施，并在穿刺后对患者进行健康教育，教会患者和家属掌握正确的护理方法和自我监控方法，才能够有效的延长内瘘的使用寿命，从而提高透析患者的生存质量。
在本研究中，对动静脉内楼首次穿刺患者实施了护理干预，包括心理护理、穿刺前护理、透析过程护理以及穿刺后的护理，取得了满意的护理效果。本组40例动静脉内瘘首次穿刺患者，38例患者一次性穿刺成功，穿刺成功率为95.00%，有2例患者穿刺失败，延期2周后使用内瘘。
综上所述，护理人员掌握正确的动静脉内瘘首次穿刺技巧和加强对患者的护理，可以有效提高患者生存质量和透析的充分性。
