经乳晕途径完全腔镜下甲状腺切除术的护理体会
甲状腺结节是临床的常见病、多发病，在中青年女性中发病率很高，传统的手术方式术后颈部留有疤痕，给患者带来一定的精神负担。经乳晕途径完全腔镜下甲状腺切除手术克服了颈部留有疤痕的缺点，聚美容、安全、损伤小、恢复快为一体[1]，受到年轻女性的青睐。我科自2013年10月至2014年10月共完成经乳晕途径完全腔镜下甲状腺手术102例，术后3-4天出院，效果显著，现报告如下：
1 临床资料
我科自2013年10月至2014年10月共完成经乳晕途径完全腔镜下甲状腺手术102例，其中男11例，女91例。年龄14-51岁，平均年龄32.8±9.19。全甲状腺切除14例，甲状腺腺叶切除51例，甲状腺次全切除37例。平均住院日7.1天。
2 护理
2.1手术前准备
2.1.1协助患者完善各项术前常规检查，掌握阳性指征，及时协助患者会诊。完善各项术前准备，如术前12小时禁食8小时禁水，术晨行皮肤准备，手术前为患者戴科室自作的手术帽以保护术野、预防切口感染。
2.1.2心理护理：由于腔镜下甲状腺手术开展时间短、手术例数少，患者对手术了解不足，担心手术的效果和术后恢复情况，护士每天为手术前患者播放科室制作的宣教片，介绍和讲解甲状腺疾病及腔镜手术的相关知识，介绍手术成功病例，消除患者焦虑、紧张的情绪。在日常护理工作中，关心体贴患者，及时为患者排忧解难，使患者以良好的心态配合手术。
2.1.3行术前体位练习，为适应手术体位，减少术后头痛及颈肩部不适的发生，护士指导患者在手术前3天做头后仰卧位的练习。具体方法：将枕头垫于肩下，头尽量向后仰，抬高床头5-10度，练习时间由短至长，直到能坚持1-2小时。
2.2术后护理
2.2.1术后一般护理：将病人安置在监护室，床头备气切包、气管插管等急救物品，监测各项生命体征。全麻未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止发生呛咳和误咽，清醒后给予半卧位。持续低流量吸氧，准确记录出入量。全麻清醒后可进少量温水，观察有无饮水呛咳及吞咽困难，若饮水顺利可进少量微温流质饮食，饮食不宜过热以免颈部手术创面血管扩张引起出血，术后24―72h饮食可由半流饮食、软食、普食逐步过度。
2.2.2引流管护理：术后一般留置1枚引流管，以便引出甲状腺残腔内积血和积液，促进切口愈合。应保持引流管通畅且处于负压状态，活动时避免过度牵拉，防止脱出。观察引流液的颜色、性质和量的变化，一般引流液为淡红色，术后24小时引流量为30-50毫升，以后会逐渐减少，术后2-3天可拔出引流管。如果引流量突然增多、颜色呈新鲜血性时，应立即报告医生处理。拔出引流管后应注意观察局部有无疼痛、肿胀、渗出等情况发生。
2.2.3术后并发症的观察及护理
2.2.3.1呼吸困难窒息：是甲状腺手术最紧急的并发症，由喉头水肿、双侧喉返神经损伤、术后出血、痰液粘稠堵塞呼吸道等原因引起[2]，常发生于术后24-48小时内，患者出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。术后应密切观察患者的呼吸和血氧变化，指导患者正确咳痰，给予雾化吸入，静点化痰药物，使患者痰液易于咳出，防止发生喉头水肿。如出现呼吸困难症状应立即通知医生，查找原因紧急处理。本组患者中无此类并发症发生。
2.2.3.2神经损伤 ：术中神经损伤，术后可出现声音嘶哑及饮水呛咳。双侧喉返神经损伤可导致严重的呼吸困难甚至窒息。目前术中神经监测仪的应用，大大降低了喉返神经损伤的发生率。全麻清醒后护士应主动与患者交流，观察有无声音嘶哑、音调低沉等症状，如已出现声音嘶哑，可给予布地奈德雾化吸入、理疗、维生素B族药物治疗等措施，同时嘱患者少说话使声带处于休息状态，并做好心理护理，消除其紧张情绪。一般术后1～3个月可恢复正常。本组患者中有8例出现声音嘶哑，给予对症处理后均于术后3个月内恢复正常。
2.2.3.3手足抽搐：术中甲状旁腺受损可使甲状旁腺功能低下，致血钙下降，使神经肌肉应激性增高[3]，术后1-3天病人会出现颜面、口周、手足针刺感及麻木感，严重者可出现手足抽搐、膈肌痉挛。术后第一日晨应监测患者血钙及甲状旁腺素的变化，根据监测到的指标指导病人补充钙剂，高钙饮食。抽搐发作时，应遵医嘱立即静脉注射10%葡萄糖酸钙。本组患者中无低钙症状出现。
2.2.3.4皮下气肿：由于co2气体注入控制不当或手术时间过长，术后可观察到颈前、胸部皮肤肿胀，皮下有捻发感和捻发音，一般不需特殊处理，向患者做好耐心的解释工作，术后2-3天可自行恢复。若纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环，应立即取坐位吸氧等，必要时行胸骨上窝穿刺或切开排气处理。本组患者中，无皮下气肿症状出现。
2.2.3.5皮下瘀斑、皮下积液：由于腔镜手术需在前胸及颈前分离皮瓣建立手术空间，当术中分离层面较浅时，术后皮瓣血供受到影响，可出现皮下青紫、淤斑、血清渗出，引流不畅时形成皮下积液[1]。本组患者中有2例出现胸前皮下局部青紫，术后常规1kg沙袋压迫胸前12-24小时，保持引流通畅有效，一周后恢复正常。
2.2.3.6术后出血及疼痛：术后颈部及胸部冰敷、胸带加压包扎可有效预防切口疼痛及切口渗血。术后当日胸部禁止按压，双上肢不能做外展、外旋及上举活动以减轻疼痛不适。
2.2.4康复指导：由于腔镜手术在颈部和胸部皮下分离出一个手术空间， 术后颈胸创面粘连增生 ， 患者会感觉颈部发紧不适 ， 活动头部有僵硬感 。护士术前应向患者说明此并发症的原因及可能性 ， 手术后2-3日开始鼓励患者做轻微的颈部及上肢活动，2 周后进行颈部的前后 、上下 、左右的伸展运动及上肢的扩胸运动和外展运动[4]，每日2-3次，每次15分钟，动作幅度由小到大缓慢进行，以防止瘢痕粘连。另嘱患者定期复查甲状腺功能，根据医嘱按时服药，如有不适及时就诊。
3. 护理体会：
经乳晕途径完全腔镜下甲状腺切除术具有切口小而隐避、安全、康复快等优点。手术的成功不仅需要医生精湛的腔镜技术，护士协助医生做好充分的术前准备、对患者进行心理疏导、加强术后并发症的观察护理以及术后康复指导对提高治疗效果、促进患者的康复、保证手术成功也十分重要。随着手术技术的不断提高和护理流程的进一步优化，腔镜下甲状腺切除术将越来越受到欢迎。
