微通道经皮肾治疗上段输尿管结石围手术期护理
我院自开展微通道经皮肾治疗（MPCNL）上段输尿管结石27例，经过合理完善的围手术期护理，患者顺利完成手术，24例结石一次取净，2例术后经ESWL治疗，1例结石较小，自行排除，术后2月结石排净率100%。术后恢复快，平均住院时日10±3天，临床效果满意。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组27例，男18例，女9例；年龄34-52岁，平均37.6岁；结石直径0.8cm-2.2cm，平均1.4cm，所有患者行X线平片、KUB+IVP、B超检查，结石均位于第四腰椎以上。
1.2手术方法 患者硬膜外麻醉，先行膀胱镜逆行置入F6、F7输尿管导管。改俯卧位，肾区腹下垫枕。在11肋间或12肋下肩胛下线和腋后线之间，选择合适穿刺点，经输尿管导管注入20%泛影葡胺，制造人工肾盂积液，C型X线引导下，选择后组中肾盏，用18G肾穿刺针进行穿刺，拔出针芯，见尿液滴出，经输尿管导管快速注入生理盐水，液体呈线状流出，示穿刺成功。经穿刺针插入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器从F8扩张至F16，留置Peer-away鞘，Wolf输尿管硬镜替代肾镜，经鞘进入肾盂。冲洗肾盂内的血块，找到肾盂输尿连接部，置视下推入Peer-away鞘，进入肾盂输尿连接部，用气压弹道碎石机碎石，利用灌注泵和和输尿管导管逆行注水冲洗出细小的结石，将输尿管内的结石击碎、冲出，顺行放置双J管，留置F12肾盂造瘘管。术后常规抗感染治疗。肾造瘘管留置术后5天，拍腹部平片，观察残留结石的大小、位置，拔除肾造瘘管。输尿管残存的结石于术后15天开始行ESWL。
2 结果
27例患者MPCNL手术均取得成功，24例结石一次取净，2例术后经ESWL治疗，1例结石较小，自行排除，术后2月结石排净率100%，无一例出现严重并发症，平均住院时日10±3天。
3 护理措施
3.1术前护理
3.1.1心理护理 护理人员要与病人充分沟通，向患者详细讲解手术的优越性，介绍同类手术患者的成功案例，提供并讲解同类治愈手术患者的X线检查资料，必要时请同类手术痊愈者现身说法，增强患者信心配合手术和治疗。
3.1.2术前准备 采集各种血液标本送检，协助患者完成B超、KUB+IVP、胸片、心电图等检查。做好备皮、交叉配血、皮试等，指导患者术前晚进流质饮食，术前禁饮食6小时，做好肠道准备，术晨行不保留灌肠一次，并测量患者的T、 P 、R 、BP ，遵医嘱术前用药。
3.1.3体位训练 术前3日开始行体位训练尤其重要。方法为在患者上腹部垫一小枕，训练时间从30min开始逐渐增至1、2、3h，并能配合医生随时屏气，以适应术中需要。
3.2术后护理
3.2.1一般护理 患者术毕返病房，去枕平卧6小时，常规吸氧，行心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化，如有异常及时处理。待肠蠕动恢复后给予流质饮食，可鼓励患者进食易消化、营养丰富的饮食并适量饮水。若患者气促、胸闷，要听诊呼吸音有无异常，警惕发生气胸的可能。
3.2.2引流管护理 （1）肾造瘘管：妥善固定肾造瘘管，注意观察造瘘管周围敷料包扎情况以及有无渗液，敷料渗湿及时通知医师予以更换。肾造瘘管留置术后5天，拍腹部平片，观察残留结石的大小、位置，拔除肾造瘘管。（2）导尿管：保持尿管引流通畅，注意观察引流尿液的性状和量，每天2次尿道口碘伏消毒定期更换引流袋，术后5天无血尿即拔除导尿管。（3）双J管：应观察患者有无疼痛、血尿、尿路刺激症状、尿液返流、双J管移位等情况。留置双J管患者应注意休息，避免剧烈活动，保持大便通畅。双J管于术后60天予以拔除。
3.2.3并发症的防治 （1）出血：术后患者几乎都有不同程度的肉眼血尿，原因多是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，嘱患者术后卧床休息3日，适当止血抗炎处理可缓解。如仍未缓解应及时做好处理。（2）发热、通常为手术吸收热，一般无需特殊处理，需密切观察体温变化。（3）肾周感染：注意观察腰部症状，体征和创口渗血、渗液及体温，有助于临床判断，必要时手术探查。（4）尿漏：原因多由血块或碎石堵塞造瘘管所致，可向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管，注意保持管道通畅[1]。（5）临近脏器损伤：术后询问医生术中穿刺点，如位于12肋以上，应注意观察是否出现胸痛、呼吸困难等胸膜腔损伤的症状，对严重液气胸患者多需采用闭式胸腔引流[2]。出现腹痛腹肌紧张应及时报告医生，一旦发生脏器损伤立即采取相应治疗。
4 出院指导
嘱患者注意休息，1个月内避免剧烈活动，多饮水，定时排尿，避免憋尿和用力排尿；患侧输尿管内保留双J管，应避免腰部剧烈活动，适当休息、多饮水，症状严重时来院复诊，术后60天来院膀胱镜下拔除双J管。根据结石成分指导患者饮食，预防结石复发。每3月门诊复查一次；残余结石者则来院行体外震波碎石。
总之，我们认为微通道经皮肾治疗上段输尿管结石安全有效，充分的术前准备，配合术后严密的观察和护理，具体的出院指导、保持患者良好的心理状态是手术成功的重要保证。
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