延续护理对臀肌挛缩症患者功能训练效果的影响
[摘要] 目的 探讨延续护理对臀肌挛缩症患者出院后功能训练效果的影响。 方法 选择2013年7月～2014年10月来西安交通大学第二附属医院骨科行手术治疗的64例臀肌挛缩症患者作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，各32例。对照组在患者出院时只作常规出院指导，告知复诊时间，患者可根据自己的情况确定来院复诊；观察组在出院后接受延续护理方案，采用电话随访、门诊复诊、网络联系、上门随访等方式动态观察、了解患者出院后的功能训练情况，并给予及时有效的指导。 结果 观察组和对照组完成“一字步”行走训练例数比较（32例比31例），差异无统计学意义（P > 0.05），但观察组患者在伤口甲级愈合例数（31例比27例，χ2=4.01，P < 0.05）、并膝下蹲合格例数（31例比26例，χ2=4.01，P < 0.05）、完成跷腿动作例数（30例比23例，χ2=5.38，P < 0.05）以及术后疗效满意度（100.0%比87.5%，χ2=6.21，P < 0.05）方面均明显优于对照组。 结论 延续护理能有效改善臀肌挛缩症患者功能训练效果，减少并发症，提高患者满意度。
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（b）-0130-04
延续护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对患者在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对[1]，通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访与指导[2]。延续护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，使出院患者能在住院治疗后的恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院的需求，减轻卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益[3-4]。本研究对臀肌挛缩症患者出院后实施延续护理服务模式，收到满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2013年7月～2014年10月来西安交通大学第二附属医院住院的64例臀肌挛缩症患者随机分为对照组及观察组，各32例。对照组中，男18例，女14例；年龄10～39岁，平均（22.9±5.4）岁；其中Ⅱ度26例，Ⅲ度6例。观察组中，男15例，女17例；年龄11～41岁，平均（23.0±4.8）岁；其中Ⅱ度27例，Ⅲ度5例。所有病例根据臀肌挛缩症的分级与治疗[5]进行分度，治疗方案均采用手术松解臀部挛缩带。两组患者性别、年龄、病情严重程度等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组采用常规护理模式，完成各项治疗及护理工作，做好住院期间的功能训练指导，常规给予出院指导，告知患者复诊方式及时间，填写出院患者登记本，患者可根据自己的情况电话咨询，或者门诊挂号复诊。
1.2.2 观察组在完成常规护理工作的基础上，实施延续护理方案。①建立延续护理记录本。详细记录患者姓名（儿童还需要填写家长姓名）、家庭住址（详细到街道门牌号）、联系电话、诊断、手术名称、出院时切口情况等，并发给臀肌挛缩症功能训练手册及科室联系电话，建立护士、患者及家属间的有效沟通渠道。②随访时间安排。根据患者出院时的具体情况，制订个性化延续护理方案，由主管护士负责，一般在患者出院后1周、1个月、3个月、6个月，按时随访并记录。③延续护理内容：询问、检查切口愈合情况，有无红肿、疼痛、渗液、裂开等异常现象，凡出现以上任何一种或者多种时均认为伤口愈合属于不理想；检查功能训练效果，注意询问患者是否能独自平稳自然完成“一字步”行走；并膝下蹲练习时脚跟是否抬起，背部有无弯曲，如果有这两种情况属不合格；翘“二郎腿”训练难度较大，注意询问患者坐位时，是否能将一侧膝关节重叠在另一侧膝关节上，如果能完成，属合格。④延续护理方式，主要采用电话随访、网络联系、预约来院复诊等方式，必要时上门随访。有条件的患者也可通过QQ或者微信传视频。遵循评估、诊断、计划、实施和评价的过程，评定患者康复状况、遵医依从性、功能训练实施情况等，通过规范的康复教育指导，为患者术后功能恢复提供心理支持和技术指导[6]。主管护士根据患者康复情况及时给予肯定或纠正，确保功能训练的连续性和一致性。⑤针对臀肌挛缩症功能训练方法，自制疗效满意度调查表，两组患者基本采用电话随访方式逐项询问填写，对来院复诊的患者现场填写；调查表共10个选择题，根据回答情况量化评分：8～10分为满意，6～7分为较满意，≤5分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总例数×100%。⑥切口愈合观察：本组病例手术切口均为Ⅰ类切口，术者严格执行手术操作规范。愈合情况按《外科学》[7]愈合标准，甲级：愈合优良，无不良反应；乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓；丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口引流者。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.2统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组伤口愈合情况比较
在对照组中，有3例在出院后1周内出现切口红肿、痛，门诊复诊，给予局部理疗，减少功能训练尤其是并膝下蹲的强度及频率后好转。2例患者在术后第9、11天出现切口渗液，其中1例患者出现伤口裂开问题，二次入院给予清除积液，重新缝合。观察组中1例出现切口红肿，电话咨询时给予指导，纠正不正确的功能训练姿势及强度，并给予理疗后好转，其余患者伤口未见异常。两组患者甲级愈合率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组术后3个月功能训练情况比较
电话随访两组患者，术后3个月基本都能完成“一字步”训练，对照组有6例患者并膝下蹲不合格、9例不能自然完成跷腿动作。观察组中，因及时指导和提醒，有1例患者并膝下蹲动作不合格、2例患者自然完成跷腿动作有困难，指导患者规范功能训练方法及时间，定期复诊，收到良好效果。两组并膝下蹲合格例数、完成跷腿动作例数比较差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。 2.3 两组术后3个月疗效满意度比较
对照组中有4例患者不满意，满意度为87.5%，主要问题是出院后没有坚持进行规范性功能训练，锻炼方法不正确，造成切口牵拉疼痛、红肿，影响了功能训练的正常进行，肢体功能恢复不理想。观察组患者对术后疗效均满意，满意度为100.0%。两组患者术后疗效满意度比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
延续护理作为整体护理的一部分，是住院护理的延伸，患者能在出院后仍然得到持续的疾病相关知识教育，是将医疗护理工作延伸至院外的重要手段。患者在出院后能得到及时正确的指导，感到自己受到医护人员的重视，医护之间建立良好的关系，患者愿意及时将病情反馈给医院，既方便了患者，满足了患者需求，又节省了医疗资源。
3.1 延续护理对功能训练效果的影响
延续护理服务是一种新型的护理模式，是对整体护理的一个补充[8]，其主要采用电话随访及家庭随访的方式[6]。医护人员通过延续护理为患者提供由住院到家庭或社区相应的护理服务[9]，使患者得到更加完整的医疗护理。2011年，原卫生部把延续护理服务纳入课题研究领域[10]，延续护理是护士工作的延伸，更是对护理工作的肯定。患者在住院期间，接受的是医护人员全方位的诊疗与护理服务，但出院后就意味着本阶段患者与医院的医疗关系结束。然而出院后，很多患者还会存在不同程度的健康问题，往往得不到及时解决而加重病情，甚至引起并发症[11]。有研究表明，在住院期间患者的大部分健康问题能得到解决，但有很多患者出院后仍存在不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求[12]。患者出院后如需诊疗，往往需要到医院复诊，因此患者的需求难以得到及时的解决，给患者及家庭带来心理及经济负担。延续护理为医患之间搭建了沟通的桥梁，便于医护人员对患者病情的动态观察，更方便患者与了解自己病情的主管医生和护士咨询，利于患者的康复。对于臀肌挛缩症患者，发现早、治疗早的一般都在儿童期，无论是学龄前还是上小学，出院后对于患者缺少了医护人员随时的康复训练管理与指导，而家长往往不愿让孩子耽误学习，尽快恢复上学，或者因工作忙而顾不上督促，儿童很难自觉坚持规范的功能训练；治疗晚的患者多在成年后，或者已工作，因为工作忙，缺少时间训练，甚至爱面子，不愿意让别人看到，训练不规范也不能及时与医护人员沟通，而影响功能恢复[13]。延续护理为患者提供了方便，加强了对出院后患者功能训练的督促与指导，受到患者及家属的好评，有良好的社会效益。
3.2 延续护理对并发症的影响
臀肌挛缩症主要是臀部肌肉和筋膜发生纤维化挛缩，而引发的以臀部形态异常及髋关节活动功能障碍为特征的临床病症[14]，其治疗方法主要是通过手术松解臀部肌肉的挛缩带，恢复肢体的功能[15]。手术是功能恢复的前提，但术后功能训练更为关键。一般术后均需要较长时间的功能康复。患病时间越长，病情越重。年龄越大，术后需要功能训练的时间越长。住院期间，医护人员通过医护全程健康教育互动模式[16]，教会患者相应的功能训练方法，但在出院后部分患者总会因各种原因未能坚持进行规范的功能训练，影响了治疗效果。本组调查结果可以看出，对照组中，部分患者在出院后，遵医依从性较差，不能按出院指导规范进行功能训练，患者不重视，家属也忽视，缺少了督促和指导。而且有的患者认为出院就是病好了，不需要再每天进行功能训练，或者训练方式不正确，或急于求成，擅自加大训练强度和幅度，造成切口红肿、痛，甚至裂开，影响功能训练的正常进行，导致术后效果差。而观察组的患者出院后，主管护士会根据患者延续护理资料按时电话随访与护理指导，有条件的患者可加入科室QQ群[17]，还可通过网络视频，直观的查看功能训练情况。同时做好家属的配合和支持工作，良好的家庭支持系统能促进患者更好地配合治疗与护理，促进患者康复[18]。在随访中发现问题及时给予纠正，必要时可安排来院复诊，或者派专人上门随访，现场指导，提高了患者的遵医依从性，减少了并发症，提高了治疗效果。
3.3 延续护理对患者满意度的影响
延续护理服务提高了患者满意度，有良好的社会效益。臀肌挛缩症患者术前一般都有姿势异常，不能像正常人一样跑、跳，参加集体活动，严重患者甚至如厕困难，生活难以自理[5]，给患者带来严重的心理压力及自卑感。患者求治心切，曾多方求医未治，他们迫切希望得到满意的治疗效果，能和正常人一样的参加各项活动，提高生活质量。而臀肌挛缩症分度越高，病情越重，术后需要功能训练的时间越长，而且必须坚持规范的功能训练，否则会影响治疗效果。开展延续护理服务，增加了护患之间的互动，使医护人员能及时了解患者的康复情况及遵医情况[19]，及时纠正不正确的训练方式[20]，提高功能康复效果及疗效，改善患者的生活质量，患者满意度明显提高。延续护理也激发了护士不断学习的自觉性，对不清楚的问题及时和主管医生沟通、学习，以方便与患者及家属的咨询和指导，工作能力得到了提高。
臀肌挛缩症患者对术后延续护理服务需求较强，尤其是所患疾病相关知识和基本健康常识需求较大。延续护理服务作为住院护理服务的延伸，得到了广大出院患者的认可[21]。多数护士能够胜任延续护理服务工作，并且认为是有意义的，而且在实施过程中提升了个人能力[22]。鉴于责任护士在个人能力方面的差异，除专业知识方面的培训外，同时也要求护士在日常工作中更加注重服务礼仪和沟通技巧的学习，以便在延续护理服务的过程中做到从容应对患者的问题。在实施延续护理服务中，也需要医生对延续护理服务给予认可，并且愿意在实施的过程中与护理人员相互协作。医护小组式的延续护理服务模式在一定意义上得到了患者、护士及医生的认同，可作为一种有效的延续护理服务模式进行推广[23]。患者对延续护理服务的效果也颇感满意，通过延续护理服务可以解除患者及家属在出院康复阶段的后顾之忧，有利于患者的康复；延续护理使护士对自身专业知识的要求提高，增加了护士工作的主动性和积极性，拉近了医患、医护及护患关系，提高了医院的知名度，扩大了医院的对外影响力。 综上所述，延续护理增加了护患之间的互动，能有效督促、指导臀肌挛缩症患者术后坚持规范、有效的功能训练，并及时地给予效果评价和追踪，提高了患者功能训练效果，促进了康复。现在要求缩短住院日，降低费用，更多的骨科患者需要院外的延续护理服务，有必要进一步创建完善的延续护理模式，为出院患者提供连续的、专业化的护理服务，将优质护理扩展到院外，提高患者的生活质量及生活满意度。
