血液灌流对脓毒症急性肾损伤患者炎症因子的疗效及护理
【摘要】 目的：探讨血液灌流对脓毒症急性肾损伤患者炎症因子的疗效，及实施护理措施。方法：选择2013年6月-2014年12月在本院住院治疗的脓毒症并发急性肾损伤患者63例，在患者知情同意后分组，对照组32例，观察组31例，对照组患者给予常规治疗，观察组患者采用血液灌流治疗，比较患者治疗前后hs-CRP、IL-6、IL-10等炎症细胞因子水平的变化、30 d存活率及ICU停留时间。结果：观察组患者和对照组患者治疗后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治疗前，观察组患者治疗后低于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者30 d存活率高于对照组患者，ICU停留时间少于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血液灌流能降低脓毒症急性肾损伤患者的炎症因子水平，效果显著，可在临床推广应用。
The Efficacy and Nursing on Inflammatory Factors of Hemoperfusion in Patients with Sepsis and Acute Kidney Injury/ZHONG Li-hong，HUANG Qing-fen.//Medical Innovation of China，2015，12（16）：100-102
【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of hemoperfusion in patients with sepsis and acute kidney injury on inflammatory factors，and the implementation of care measures.Method：63 patients with sepsis and acute kidney injury were selected from June 2013 to December 2014 in our hospital，all patients were divided into the control group of 32 cases and the observation group of 31 cases after informed consent of patients.The control group was treated conventional treatment，the observation group was used hemoperfusion treatment.The levels change of inflammatory factors including hs-CRP，IL-6，IL-10，survival rate of 30 d and ICU stay of patients before and after treatment were compared.Result：After treatment，the hs-CRP，IL-6，IL-10 levels in the observation group and the control group were lower than those before treatment，and the observation group were lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The survival rate of 30 d in the observation group was higher than that in the control group，ICU stay was less than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Hemoperfusion can reduce the levels of inflammatory factors in patients with sepsis and acute kidney injury，has significant effect，and can apply in clinical practice.
【Key words】 Sepsis； Kidney injury； Inflammatory factors； Hemoperfusion
First-author’s address：Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.16.037
急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是由各种原因导致的短时间内肾功能迅速减退而出现的临床综合征，重症脓毒症及脓毒症状休克均为导致AKI的主要原因，脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，往往导致多器官功能受损，其中肾脏为最常受累的器官之一[1-2]。有研究表明，脓毒症患者并发AKI时住院时间延长，病死率明显升高，因此，脓毒症合并AKI被认为是能预测患者死亡的独立危险因素，采用有效的方法治疗脓毒症AKI对降低患者病死率具有重要的临床意义[3-6]。笔者用血液灌流对31例脓毒症AKI患者进行治疗，观察血液灌流对脓毒症AKI患者炎症因子的影响，并给予护理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年12月在本院住院治疗的脓毒症并发急性肾损伤（AKI）患者63例，急性肾损伤符合参考文献[7]的诊断标准，所有纳入对象均符合脓毒症诊断标准[8]。其中男37例，女26例；年龄33～85岁，平均（60.4±9.7）岁；体重48～89 kg，平均（61.8±10.5）kg；急性生理和慢性健康评估Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）评分≥15分；基础疾病：慢性阻塞性肺疾病13例，重症肺炎25例，脑血管意外14例，外科术后11例。在患者知情同意后分组，对照组32例，观察组31例，两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 两组患者行常规股静脉穿刺置双腔管或颈内静脉置管，对照组患者均根据《2008拯救严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》给予常规治疗，包括早期液体复苏、抗感染、维持体液平衡及主要脏器或系统功能的支持疗法。观察组患者采用血液灌流治疗，使用的血液净化机为美国百特（Baxter）ACCUR-RA，，血液灌流使用HA330型一次性血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料公司生产），更换12 h/次，低分子肝素（速避凝）抗凝抗凝治疗：首次剂量0.2 mL，根据患者的ACT情况适当调整用量，血流速度200 mL/min，2 h/d，共治疗3 d。观察治疗前后采用免疫散射比浊法检测患者血清超敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）等炎症细胞因子水平的变化。
1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后hs-CRP、IL-6、IL-10水平比较 观察组患者和对照组患者治疗前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者治疗后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者30 d存活率及ICU停留时间比较 观察组患者30 d存活率高于对照组患者，ICU停留时间少于对照组患者，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者30 d存活率及ICU停留时间比较
组别 30 d存活率 例（%） ICU停留时间（d）
观察组（n=31） 19（61.29） 12.5±2.1
对照组（n=32） 13（40.63） 17.6±3.8
t/ 字2值 5.23 6.52
P值 <0.05 <0.05
3 讨论
脓毒症（Sepsis）并发急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是指脓毒症患者发生急性肾实质损伤，同时排除其他导致肾脏损害的因素（如肾脏缺血、肾毒性物质等）。在脓毒症人群中AKI发生并不少见，发生率随着脓毒症的严重度上升而增加。重症脓毒症及脓毒症状休克均为导致AKI的主要原因，脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，往往导致多器官功能受损，其中肾脏为最常受累的器官之一。有研究表明，脓毒症患者并发AKI时住院时间延长，病死率明显升高，因此，脓毒症合并AKI被认为是能预测患者死亡的独立危险因素。脓毒症合并AKI甚至发展为多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的根本原因为持续过度的全身炎症反应，多项研究表明，在脓毒症的发生发展过程中炎症介质起着关键的作用，其血浆浓度与疾病的严重程度和预后有明显的相关性[9]。因此，早期清除过多的炎症介质可使脓毒症的进展得到有效控制，改善患者的预后[10]。
血液灌流（Hemoperfusion，HP）是指借助于血液体外循环通过吸附剂的物理吸附作用清除某些外源性毒素或内源性毒素，并将净化后的血液回输至患者体内的一种治疗方法[11-15]。它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。血液灌流有强大的物质吸附能力，其安全性及生物相容性已经逐步得到证实，成为治疗脓毒症的一种重要手段[16-19]。HA330型血液灌流器的吸附剂为新型大孔径中性树脂，改变吸附结构使吸附的选择性增加，包被生物相容性外包裹层，可有效的吸附大分子溶质，在临床广泛用于抢救药物过量、毒物中毒等方面，均收到较好的临床效果[20]。
超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是临床实验室用超敏感检测技术检测的急性时相C-反应蛋白，是一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，其因能与肺炎球菌细胞壁C多糖结合而得名。在健康人血清中，其含量很低（<5 mg/L）。hs-CRP的升高反映了介导炎症的细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等的存在，其迅速升高与参与炎性反应和组织损伤修复有关[21-23]。在炎症或急性组织损伤后，4～6 h CRP的合成迅速升高，高峰出现在36～50 h，经临床上积极治疗，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复，其在3～7 d才能够降到正常的水平。此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗的影响。临床上，hs-CRP的检测广泛应用于急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断、手术后感染的监测、抗生素疗效的观察、病程检测及预后判断等。
白介素-6（Interleukin-6，IL-6）主要由巨噬细胞、T细胞、B细胞等多种细胞产生。它可调节多种细胞的生长与分化，具有调节免疫应答、急性期反应及造血功能，并在机体的抗感染免疫反应中起重要作用。IL-6在多种疾病时有明显改变，IL-6表达失调可引起许多疾病，其临床表现主要为发病时IL-6水平增高，IL-6上升的水平与疾病的活动期、肿瘤的发展变化、排斥反应程度以及治疗效果都密切相关，因此，对患者体液中IL-6水平的检测可反映患者的病情变化。白介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一种多细胞源、多功能的负性调节因子，主要由Th2细胞、活化的B细胞、单核细胞、巨噬细胞产生，调节细胞的生长与分化，参与炎症细胞、免疫细胞、肿瘤细胞等多种细胞的生物调节，在感染、肿瘤、心血管系统、造血系统及器官移植中发挥重要作用，与消化、血液、尤其是心血管系统疾病密切相关，是目前公认的炎症与免疫抑制因子。 本研究结果表明，观察组患者和对照组患者治疗前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治疗前水平，观察组患者治疗后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于对照组患者水平，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者30 d存活率高于对照组患者，ICU停留时间少于对照组患者，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。脓毒症急性肾损伤患者进行血液灌流前为患者进行心理护理，了解患者的心理状况制定具体的适合的心理护理方案，耐心地解答患者的各种疑问，恰当解释患者的病情，用成功的病例鼓励患者积极配合治疗，为患者创造安静、舒适、整洁的治疗环境，辅助患者进行各项检查，将血液灌流需要的物品准备好，为患者建立血管通路，在血液灌流后对患者的生命体征及尿量等指标的变化进行观察、记录，针对脓毒症患者免疫力低下的情况，加强患者的基础护理，严格执行无菌操作，避免发生感染，并对患者进行饮食及生活指导[24-25]。
综上所述，血液灌流能降低脓毒症急性肾损伤患者的炎症因子水平，效果显著，可提高30 d存活率，降低ICU停留时间，在一定程度上改善脓毒症急性肾损伤患者的预后，可在临床推广应用。
