急性脑梗死早期溶栓治疗中的小组护理配合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.027
急性脑梗死是神经系统疾病中的常见病、高发病，其致残率、死亡率均逐年上升。中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5 h内予以rt-PA静脉溶栓[1]。早期溶栓是指发病3～6 h内经头颅CT或MRI排除脑实质出血、严重广泛的半球梗死，针对脑主要供血动脉的血栓闭塞引起的脑梗死，可采用动脉或静脉溶栓[2]。目前我国患者溶栓前平均等待时间为116 min[3]。对于临床治疗急性脑梗死，时间是恢复缺血半暗带组织血供的关键，临床给药时间越早，越有利于预后效果，神经功能恢复也越好[4]。同时溶栓药物在脑梗死早期应用过程中可能带来严重出血的危险，且脑梗死原发病对患者生命体征及转归均有严重的影响，其溶栓治疗过程中密切的护理配合就显得尤为重要，它可减少溶栓并发症的发生，同时有效的减少溶栓等待时间，提高患者满意度。因此脑梗死早期溶栓成功率的高低不仅有赖于积极规范的治疗更与密切规范的护理小组配合息息相关。溶栓治疗中，一旦有严重的并发症立刻执行抢救流程，小组护理人员的站位采用急诊抢救时的定位分工配合模式[5]。此项工作模式的开展体现了优质护理服务的理念，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年5月于本院神经内科病房住院并经急诊绿色通道行阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者10例作为研究对象。其中男7例，女3例，年龄35～78岁，平均（51.14±11.59），发病时间1.5～6 h，平均3.7 h。CT已排除颅内出血，全部入选病例均符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准，无溶栓禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 溶栓前准备 建立院内卒中应急流程，急诊预检护士接诊后，在3 min内对患者进行快速评估，卒中患者分诊给急诊神经内科医生诊治。急诊神经内科医生确认患者为溶栓时间窗内的卒中患者，即启动院内卒中应急流程，开通脑梗死患者绿色通道。患者入院一旦确诊为脑梗死，应立即入住NICU，启动溶栓紧急预案，NICU常规配备rt-PA，（冰箱保存），责任护士每日做好冰箱温度的监测及药品的清点。护理站附近需设置溶栓专用床，备有溶栓知情同意书。溶栓小组护士在接到通知后，迅速准备心电监护仪、血糖仪、输液泵、注射泵、急救车、抢救药等设备和药品，溶栓以小组护理为单位（至少3名护士）进行，小组护理中由中、低年资护士迅速遵医嘱完成各项辅助检查及化验标本的采集，如血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间以及便潜血试验等。做好心电图后立即给予持续心电监护，同时在一侧肢体建立动态血压检测，如病房备有称重床，需精确测量患者体重，以保证用药计量的准确性、有效性，将所收集护理资料汇报主管医生。
1.2.2 给药方法 迅速建立溶栓专用静脉通道，根据医嘱，静脉使用rt-PA以0.9 mg/kg，严格掌握药物的时间、剂量及方法，rt-PA总剂量的10% 1 min内静脉推注，其余90%加入100 mL生理盐水在1 h内以输液泵方式匀速泵入。由于rt-PA半衰期为20～30 min，因此用药需做到现配现用。同时根据患者情况给予改善循环的支持治疗，溶栓后24 h行CT检查确定无颅内出血后口服阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d.
1.2.3 溶栓前的护理 （1）分秒必争，一旦确诊为脑梗死，积极配合医生，启动急救绿色通道，通知卒中护理小组，执行溶栓急救护理流程，在小组护理中，准备指导工作由高年资护士负责，明确分工。（2）由高年资护士密切注意观察患者的T、P、R、BP、意识、瞳孔及肌力的变化，特别注意患者的语言功能障碍及格拉斯哥（GCS）评分，同时筛查护理高危风险因素如：误吸、窒息、脑疝、液体外渗等，制定护理对策及防范措施。准确记录患者入院时间、溶栓给药时间及病情变化。如病情有变化时，在抢救过程中高年资护士要充当现场管理者[5]。（3）中年资护士负责确保患者呼吸道通畅，准备吸氧及吸痰装置，给予患者持续低流量吸氧，氧流量2～3 L/min，保证经皮血氧饱和度95%以上，保护患者脑细胞，减少脑损伤，改善脑缺氧。同时分析判断患者咳嗽、咳痰反射给予按需吸痰，及时清理气道，保持呼吸道畅通。病情危重者给予面罩加压给氧或遵医嘱行气管插管术。（4）低年资护士协助高、中年资护士常规准备抢救药物、器械、输液泵、注射泵、除颤仪等以保证在应急状况下节省时间，做好后备补充工作，完善融合各个护理环节。
1.2.4 溶栓过程中的护理
1.2.4.1 准确分工，密切配合 在溶栓治疗中，由高年资护士迅速建立静脉溶栓专用通路，提高一次穿刺成功率，节约穿刺所用时间。需留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中的取血监测，避免反复穿刺[6]。同时严密观察患者病情变化并指导护理小组配合溶栓整个过程，做好溶栓记录；中年资护士遵医嘱，执行治疗方案，完成护理计划，取药配药，要求：液体现用现配，剂量、方法、时间精确无误，配置药物不得与其他药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能用于同一输液管路。低年资护士评估血管情况，建立第二条静脉通路（生命支持通路）用于补液支持治疗，同时落实各项支持辅助护理措施，如体位摆放、管路安全、出入量观察记录及生活护理照顾等。准备工作由高年资护士指导，遵循溶栓小组护理工作流程，各尽其责，密切协作。 1.2.4.2 病情观察 高年资护士在溶栓整个过程中应主要负责观察患者生命体征、瞳孔、意识状态的变化，肢体运动及语言功能恢复等情况，全面掌握患者病情，溶栓最初病情监测，2 h内1次/15 min，随后6 h内为1次/30 min，此后，1次/h，直至24 h。注意患者个体化差异，随时评估现存和潜在的护理风险，制定护理计划，指导督促中、低年资护士按照护理计划执行溶栓流程。急性脑梗死的患者80%以上有高血压[7]。因此用药过程中要密切观察血压变化，如果收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥105 mm Hg应更加密切注意血压，并遵医嘱给予降压药物。收缩压>185 mm Hg或舒张压>110 mm Hg，是溶栓引起出血的主要危险因素[8]。血压过高易导致颅内出血，血压过低使脑微循环灌注不足，因此血压应控制在140～160/75～90 mm Hg较为适宜。如溶栓后患者出现头痛、呕吐、血压突然升高或出现意识障碍、一侧瞳孔散大提示有脑出血可能，需立即通知医师启动抢救预案，做好检查急救前准备。
1.2.4.3 用药护理 高、中年资护士在给药过程中需密切观察药物不良反应及用药后症状改善情况，尤其是溶栓后出血倾向，当皮肤、黏膜、口、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道等有出血倾向时，立即通知医师，同时停止溶栓治疗，并采取措施控制出血[8]。用药前、中、后均应进行凝血机制检查，以防出血突然发生，同时避免侵入性的操作，如导尿、留置胃管等[9]。已出现牙龈出血者，首选局部按压措施，如出血量大，可用浸凝血酶的棉球咬在出血处；消化道出血时，遵医嘱根据患者情况给予奥美拉唑静推；泌尿系统出血时，可遵医嘱使用盐水溶解凝血酶行膀胱冲洗。其次，再灌注损伤也是一项重要的观察项目：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，可导致血管源性脑水肿形成颅内高压[10]。当发现患者出现困倦、凝视、瞳孔不对称、周期性麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生，予以降颅压治疗[11]。血管再闭塞的观察，在治疗过程中溶栓和血栓再形成两者是同时进行的，在溶栓剂作用下抑制了血栓的形成，加速了血栓溶解，随着治疗的进行溶栓剂逐渐被消耗，血栓形成因子可能再度活跃，导致血栓再形成[12]。患者在治疗过程中如再次出现意识障碍、失语、肢体瘫痪等，提示血管再闭塞的可能，应立即给予处理[13]。
1.2.4.4 心理护理 高年资护士在指导溶栓过程中，除观察病情外协同中、低年资护士共同做好患者心理护理，避免患者用药过程中情绪低落或兴奋，避免因激动导致的情绪不稳定、血压波动、不配合治疗等情况的发生，造成脑梗死病情的加重、颅内继发性出血、药物外渗、意外脱管等风险的发生。
1.2.5 溶栓后的护理
1.2.5.1 心理护理 溶栓后心理护理是防止意外发生的一项重要护理内容，急性期脑梗死患者发病时大都意识清醒，常因突然出现瘫痪、失语等症状而产生焦虑、恐惧心理，责任护士应针对患者的心理反应，给予心理疏导和支持。以提高其遵医行为，同时避免盲目乐观情绪，因静脉溶栓后30 min大部分患者肌力可见明显改善，由0～1级提升为2～3级，甚至恢复至正常5级肌力。这些患者往往感觉自己已经痊愈了，会要求下地如厕、进食及恢复日常生活习惯。护士应评估患者自理能力，耐心的指导患者继续卧床休息，给予生活照顾，协助做简单的床上肢体运动。安静休养，防止意外坠床、跌倒、出血、二次梗死等事件的发生。
1.2.5.2 做好生活护理 rt-PA输注结束后严格卧床24 h，1周后鼓励患者多做功能锻炼（遵医嘱），低年资护士重点为患者创建良好休养环境，保证充足的睡眠，嘱患者勿用硬毛牙刷刷牙，避免牙龈出血，同时评估患者的自理能力，根据Bathel指数评定量表对患者的日常生活能力进行评估，包括进食、穿衣、洗澡等内容，按照帮助程度分为0、5、10、15分四个等级，满分为100分评定。评定标准：<40分表示生活能力差，存在重度功能障碍，需要照料；40～60分表示生活能力中等，需要较大的帮助才可完成部分活动；60分以上表示生活能力良好，轻度功能障碍，可独立完成部分活动，仍需要一定的帮助。因此自理能力评分在60分以下者，护理人员需协助患者使用便器、进食、洗漱，床上移动等活动，旨在提高其自护能力，恢复患肢活动功能，早日回归社会家庭。长期卧床患者则需预防压疮、坠积性肺炎及泌尿系感染等并发症的发生。
1.2.5.3 保证营养供给，增加患者机体抵抗力 低年资护士在溶栓后护理中除按照Bathel指数评定量表，负责患者生活照顾，同时给予常规疾病健康宣教，指导患者进食低盐（高血压者）、低胆固醇、低脂、适量糖类及富含维生素、宜消化、温度适宜的食物，同时戒烟限酒。有意识障碍及吞咽功能障碍者，常规床头抬高30°，以防卧床患者吸入性肺炎的发生，给予患者软食或半流质饮食，从健侧缓慢喂入，协助病人饭后漱口，保持口腔清洁，必要时鼻饲流质饮食。
1.2.6 健康教育指导 做好患者的健康教育是促进患者疾病康复的有力措施，住院期间讲解疾病相关知识，使患者积极配合医疗护理，主动参与做好二级预防，低年资护士在患者住院期间负责全面巡视照顾，讲解疾病相关知识，告知所用药物的作用及各项检查目的、方法及注意事项。指导早期康复锻炼，提供康复用具，劳逸结合。有效的健康教育可降低致残率，提高患者的生活质量。健康教育内容应全面，包括：饮食指导、用药指导、良肢位摆放、康复训练、危险因素预防及定期复查等。在二级预防方面做好相关防控工作，是健康指导的中心任务。
2 结果
治疗10例患者，治愈6例，显效3例，好转1例。其中，6例肌力由1～3级恢复到5级，3例在2～10 h出现肌力明显恢复，有1例发生并发症，为牙龈出血。据本科室统计，溶栓等待时间由2013年上半年的60～120 min减少至目前35～45 min，较目前我国患者溶栓前平均等待时间提前了61～81 min，患者对护士的满意度由93%提高到98%，医生对护理满意度由95%提高到99%。 3 讨论
“时间就是脑组织”脑梗死患者在发病6 h内及时采取溶栓治疗，肢体瘫痪及语言功能障碍就有可能完全恢复正常，从而避免终身的致残，甚至是死亡。溶栓是急性脑梗死公认的治疗手段，除有效的时间窗内给予溶栓治疗外，溶栓过程及时有效的护理可提高溶栓效果[14]。由于静脉溶栓治疗中护士是主要的参与者，从患者入病房到实施心电监护、泵入药物等各个环节，护士起到了不可忽视的作用[15]。实施小组护理以后，医生对护理工作给予充分肯定，提高了医生对护士的满意度，同时患者及家属对护士护理工作的满意度也较实施前提高，溶栓等待时间明显缩短。具体原因分析如下：（1）体现优质护理特色，巩固提高整体护理思想，在急性脑梗死患者溶栓急救中建立建全卒中管理护理系统，规范小组护理流程，密切小组护理配合，从而保障了脑梗死患者溶栓的成功率。（2）在护理管理方面，不断学习提高脑梗死早期溶栓知识，动员全体护理人员组织建立溶栓护理小组，并定期组织小组护理人员之间进行业务交流，提高了护理人员抢救患者时的整体感、增强了责任感，从而使技术操作更加娴熟，相关医疗人员及患者对护理满意度大大提升。（3）护理小组成员定期学习心电图的相关知识，进行气管插管技术和急救除颤等急救技术的培训，提高了小组护理人员的急救技术，保证了护理质量，节约了护理时间，缩短了溶栓等待时间。（4）小组护理成员的护理工作由被动变为主动，护士在正确执行医嘱的前提下，观察病情更加准确，各种急救护理措施都能及时准确地实施；护士在抢救过程中程序明晰、责任明确，能很好的发挥其娴熟的急救技能。小组成员的护理工作由被动变为主动，护士在正确执行医嘱的前提下，观察病情更为准确，各种急救护理措施都能及时、准确地实施；护士在抢救过程中程序明晰、职责明确，能很好地发挥其娴熟的急救技能。（5）医务人员之间的协调得到强化，明确职责，将复杂化的急救流程简单化、一线化、统一化特别是将常规护理流程改良为小组护理制后，使患者受益匪浅，同时得到医务人员之间一致的认可。
随着护理学的发展，护士的职能已有了很大的转变，护理专业内涵不断提升，在急救和危重症护理中逐步凸显出小组护理配合的功效，溶栓护理小组是优质护理服务的一种体现，该护理模式符合患者对医疗服务的需求，同时该护理模式也满足了我国医疗卫生体制改革的需求[16]。
