宫腹腔镜诊治不孕症的术前及术后的护理干预
【摘要】 目的：探讨宫腔镜联合腹腔镜在不孕症诊治中的护理方法。方法：选取80例确诊为不孕患者，通过宫腹腔镜联合手术诊治，以护理干预与否随机分为干预组和对照组，每组各40例患者，干预组患者在住院期间进行完善的术前准备，精心的术后护理及全程的心理支持；对照组行常规护理。结果：干预组28例成功妊娠，其中原发性不孕9例，继发性不孕19例，最短的妊娠时间是术后2个月，最长为术后23个月；28例成功妊娠中的患者有4例经辅助生殖技术妊娠成功，其余均为自然妊娠；有流产1例、其余27例均为足月分娩，属正常新生儿。对照组18例成功妊娠，其中原发性不孕5例，继发性不孕13例，最短的妊娠时间是术后2.5个月，最长为术后24个月；18例成功妊娠中的患者有6例经辅助生殖技术妊娠成功，其余均为自然妊娠；有2例异位妊娠、流产3例、其余13例均为足月分娩，属正常新生儿。两组异位妊娠率及流产率经统计学处理，无统计学意义（P>0.05）。干预组正常妊娠数及总妊娠数均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：宫腔镜联合腹腔镜治疗不孕症可提高诊断和治疗的有效性，护理人员做好术前、术后的护理及全程的心理支持是治疗成功的关键。
Nursing Intervention of Laparoscopy in Diagnosis and Treatment Before and After of Infertility/YANG Zhi-lan，TENG Shu-yan.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：068-071
【Abstract】 Objective：To explore the methods of nursing care in the treatment of infertility by hysteroscopy combined with laparoscopy.Method：80 cases were diagnosed as infertile patients， the diagnosis and treatment of hysteroscopy combined with laparoscopy operation.The patients were randomly divided into two groups，the intervention group and control group，40 cases in each group.The intervention group was trested perfect operation during in hospital preparation， careful postoperative nursing and the whole psychological support；the control group was treated conventional nursing.Result：The intervention group 28 cases of successful pregnancy， included 9 cases of primary infertility and 19 cases of secondary infertility， pregnancy of the shortest time was 2 months after the operation， with the longest up to 23 months after operation； 28 cases of successful pregnancy in patients with 4 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were the natural pregnancy； abortion 1 cases， the other 27 cases were belong to full-term normal neonates.The control group 18 cases of successful pregnancy， included 5 cases of primary infertility and secondary infertility in 13 cases， the pregnancy time is the shortest 2.5 months postoperatively， the longest for 24 months after operation； 18 cases of successful pregnancy in patients with 6 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were natural pregnancy； 2 cases of ectopic pregnancy， abortion 3 cases， the other 13 cases were belong to full-term normal neonates.two sets of ectopic pregnancy after statistics processing，the rate and abortion rate had no statistical significance.Conclusion：Hysteroscopy combined with laparoscopy for treatment of infertility can improve the effectiveness of diagnosis and treatment， psychological support of nurses nursing and full preoperative and postoperative therapy are the key to success. 【Key words】 Laparoscopy； Infertility； Nursing
First-author’s address：Zhangjiajie People’s Hospital，Zhangjiajie 427000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.023
不孕症是妇科常见的疾病之一，约占育龄妇女的7%～10%[1]。由于宫腔镜、腹腔镜能在直视下观察盆腔、腹腔及宫腔内的情况，对盆腔疾病，尤其对不孕症病因的发现及诊治有很大的应用价值，同时配合完善的术前、术后的护理及全程的心理护理效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月-2013年6月在张家界市人民医院妇科因不孕症接受宫腔镜和腹腔镜联合手术治疗患者共80例。以护理干预与否随机分为干预组和常规护理组，每组各40例患者。干预组年龄22～39岁，平均（32.0±4.1）岁；不孕年限1～16年，平均（4.2±2.7）年；怀孕0～8次；其中原发性不孕12例、继发性不孕28例。常规护理组年龄21～38岁，平均（31.0±5.1）岁；不孕年限2～15年，平均（4.1±2.6）年；怀孕0～7次；其中原发性不孕14例、继发性不孕26例。所有患者内分泌及免疫测定均正常，护理人员完善各种术前准备，无手术禁忌证。术前均排除：（1）男性不孕因素；（2）生殖器官结核；（3）遗传、内分泌或免疫因素所致的不孕；（4）心血管、肝、肾或造血系统等原发性疾病及精神病[2]。
所有患者均在月经干净后3～7 d施行手术，腹腔镜、宫腔镜手术按正规操作[3]。麻醉方式：全身麻醉。手术方式：取膀胱结石位行宫腔镜、腹腔镜联合手术。根据镜下情况，在明确诊断的前提下同时进行以下如盆腔粘连分离术、输卵管伞端造口术、子宫内膜异位病灶清除术、卵巢囊肿剥除术、宫腔粘连分解术、子宫纵膈切除术、子宫内膜息肉切除术和输卵管疏通术等[4]。两组患者一般情况、原发病、手术及麻醉方式等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对照组实施常规护理；干预组则在常规护理的基础上，实施以下护理干预。
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 术前心理护理 不孕症患者大多数病情复杂，求医过程漫长，社会环境压力大，治疗效果不理想，对手术充满期待。由于对宫腔镜、腹腔镜知识了解不多，大多数患者会出现焦虑、恐惧、抑郁等情绪变化，大量研究证明，不孕症在治疗过程中，患者的焦虑程度与妊娠率呈负相关[5-7]。因此术前评估患者家庭、文化背景和个性特点，以及家庭对不孕的看法和态度，针对性地进行心理疏导，加强护患沟通，建立良好的护患关系。向患者讲解宫腹腔镜手术的大致过程、手术的优越性，在执行各种治疗、护理操作前，详细讲解操作的目的、意义，耐心解释患者的提问，以取得医患之间的信任，建立有利于治疗的最佳心理状态[8]。张博[9]心理因素的疏导除了来自医务人员的专业解释外，视频示范、诱导放松、分散注意力及家属的安慰等措施，有利于增强对手术的信心及术后的康复。
1.2.1.2 术前皮肤准备 术前1天去除首饰后沐浴，做好个人清洁卫生。护理人员用2%碘伏或75%的酒精浸泡脐窝3～5 min后，用棉签清洁消毒脐孔，注意动作要轻柔，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的摩擦刺激，防止因外力因素造成皮肤的损伤[10]。脐部清洁准备尤为重要，必须保证无红肿及破损，否则手术必将受到影响[11]。术前30 min予腹部及会阴部备皮。
1.2.1.3 术前肠道准备 是为了刺激肠蠕动、软化和清除粪便，排除肠内积气，便于手术野暴露和保障手术顺利进行，同时减轻术后腹胀不适。患者术前3天遵医嘱给予庆大霉素8万单位口服，以达到杀菌作用，3次/d。术前1天食用无渣半流质饮食，禁止食用牛奶、豆制品易产气类食品以防术后肠胀气。术前8 h禁食禁饮，视患者心肺功能选择肠道准备方式[12]。术前1天18∶00给予25%甘露醇250 mL加5%葡萄糖氯化钠1000 mL口服导泻或术前1天番泻叶泡水口服，术前晚20∶00及术日晨6∶00给予0.1%肥皂水清洁灌肠。严密观察腹泻及生命体征情况，重视患者主诉。另外在术前指导患者深呼吸，学会有效咳嗽，讲解术后早期活动的好处。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 术后常规护理 患者返回病房后，责任护士严格交接，严密观察神志、生命体征、手术切口、阴道流血、各种导管、受压皮肤情况并及时记录、上心电监护、动态监测BP、P、R及SpO2，同时给予吸氧3 L/min，协助患者去枕平卧位，注意保暖。
1.2.2.2 术后饮食护理 宫腹腔镜为微创手术，一般不对肠胃功能造成严重影响。患者暂禁食禁饮6 h后可进少许流质饮食，不需在排气后再进食，可较好地缓解患者因长时间禁食带来的消化道不适[13]。
1.2.2.3 各种管道的护理 合理安排输液顺序、保持输液通畅，适当调节输液的速度，密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛，妥善固定静脉留置针，留置时间一般不宜超过3 d。术后导尿管的拔除在传统护理中一般是术后24～48 h。通过观察发现，导尿管于麻醉清醒后6 h即可拔除，若术中有泌尿系的损伤，应延长导尿管留置时间，于尿液恢复正常后立即拔管[14]。少数放置腹腔引流管者，要注意观察引流液的量、颜色、性质，及时倾倒并记录。引流管一般放置24～72 h后即可拔除。指导患者翻身时应防止管道脱落、扭曲。术后及早拔除各种导管可解除对患者的不适刺激和束缚，有利于生活质量的提高，并减少感染的机会。
1.2.2.4 并发症的观察与护理 （1）肩、胸及腹痛，宫腔镜术后子宫平滑肌痉挛可发生腹痛，严重的盆腔粘连患者手术时，可能有肠管或膀胱的损伤[15]。应注意腹痛的部位、性质、程度、伴随症状，警惕肠管损伤。腹腔镜术后患者多有肩、胸部疼痛，是因CO2未完全排净刺激膈肌所致，术后患者采取半坐卧位、延长吸氧时间能有效预防和减轻疼痛。如果患者肩痛明显时，让患者取膝胸卧位，使气体向盆腔集聚，以减少对膈肌的刺激。此种不适可持续数小时或数天。护士应向患者做好解释、安慰工作。（2）出血，腹腔镜手术虽然伤口小，仍应注意伤口的出血情况。腹腔镜术后出血大多因血管结扎脱落、血栓脱落、热损伤而发生延迟性出血。阴道流血与子宫内膜损伤及近期感染有关。故术后护士要严密观察腹部体征、切口渗血及阴道流血情况。尤其注意腹腔引流液的量、颜色、性质的变化，若引流液是鲜红色或短时引流量大、患者血压下降、脉速、面色苍白、出冷汗、腹胀、肠鸣音消失、肛门坠胀等症状时应警惕内出血并及时报告医生，配合处理。（3）腹胀、恶心、呕吐，主要是因为术中充气、手术牵拉及麻醉致肠蠕动减弱所致，一般无需处理，呕吐严重可肌注胃复安10 mg，指导患者早期活动，促进肛门排气，逐步调整饮食，少食多餐。（4）发热，注意体温的变化、阴道分泌物的性状、有无异味、做好会阴护理、保持腹部伤口清洁干燥，使用抗生素抗感染。 1.2.2.5 术后心理护理 术后患者更为关注的是手术效果及今后有无怀孕的机会。表现为猜忌、抑郁等心理。对于那些经手术治疗后受孕机会较大者，应及时告知，以便使其树立信心。而对于病情较重，受孕困难的患者，一旦知道自己不会生育孩子，会感到伤心、痛苦、绝望。对于这样的患者应选择适当的机会谨慎告知病情，根据患者的文化层次、社会地位、人格的特点，对告知的内容有所取舍，争取社会支持系统的配合，特别是丈夫的关爱和体贴，提供良好的精神支持。同时提供有关辅助生殖技术信息，使患者重建生活信心。
两组随访时间均为出院后3个月至术后3年，以妊娠并生产为终止时间，未成功妊娠者继续随访，随访内容主要是宫内妊娠、异位妊娠数及流产例数。
1.3 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件包进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组所有患者均获得成功随访，干预组28例成功妊娠，其中原发性不孕9例，继发性不孕19例，最短的妊娠时间是术后2个月，最长为术后23个月；28例成功妊娠中的患者有4例经辅助生殖技术妊娠成功，其余均为自然妊娠；有流产1例、其余27例均为足月分娩，属正常新生儿。对照组18例成功妊娠，其中原发性不孕5例，继发性不孕13例，最短的妊娠时间是术后2.5个月，最长为术后24个月；18例成功妊娠中的患者有6例经辅助生殖技术妊娠成功，其余均为自然妊娠；有2例异位妊娠、流产3例、其余13例均为足月分娩，属正常新生儿。两组异位妊娠率及流产率经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组正常妊娠数及总妊娠数均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组手术均未发生明显并发症。总有效率=总成功妊娠数/总例数，干预组总有效率为70%（27/40），对照组为32.5%（13/40）。
3 讨论
宫腹腔镜联合手术不仅能明确诊断，还能根据镜下情况进行手术如盆腔粘连分离术、输卵管伞端造口术、子宫内膜异位病灶清除术、卵巢囊肿剥除术、宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉摘除术、输卵管疏通术等。不仅术后妊娠率较满意，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。本研究显示，护理干预组总有效率为70.0%，明显高于对照组，也高于文献[16]报道，而异位妊娠率和流产率无显著差异。
不孕症患者普遍病情复杂、病程时间长，患者和家属普遍存在期望值高、情绪易焦虑的心理状态。护理人员应明确不孕症的这些特点，充分做好术前准备及健康知识宣教、术后的精心护理和对术后并发症及时处理，以增进患者的舒适度，促进康复进程。因此，做好严格的术前、术后的护理及全程心理支持是治疗成功的关键。本组妊娠率明显高于文献报道，是否也与优质护理相关，由于观察人数少，还有待进一步观察研究。
