84例瓣膜置换同期行改良迷宫消融术治疗心房颤动的术后护理
心房颤动（以下简称房颤）是临床上最为常见的室上性心律失常，是心脏瓣膜患者常见的伴发病。瓣膜置换术中采用改良迷宫消融，是通过消融线隔离异常房颤冲动起源部位或破坏房颤折返环以转复心律[1]。心脏手术同期房颤消融较单纯心脏手术可显著提高术后房颤转复率，恢复心房收缩，降低房颤所致围手术期风险[2]。本文回顾分析2013年1月～12月我科84例瓣膜置换手术同期行改良迷宫消融术治疗房颤患者的术后护理要点，现报道如下。
1资料已方法
1.1一般资料 本组共84例患者，男23例，女61例，年龄36～80岁，平均56.9岁。术前均经12导联心电图证实为房颤，其中持久性房颤51例，持续性房颤12例，阵发性房颤21例，房颤史3个月～3年。心功能Ⅱ级76例，心功能Ⅲ级8例。84例瓣膜病患者中63例为风湿性瓣膜疾病，4例合并冠心病。
1.2方法 手术均在中低温、全麻、体外循环（CPB）下进行，取正中切口，用AtricureTM双极射频消融钳隔离消融后行瓣膜置换术。其中二尖瓣置换同期行改良迷宫消融术64例；二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换同期行改良迷宫消融术15例；冠状动脉旁路移植、二尖瓣置换同期行改良迷宫消融术3例；冠状动脉旁路移植、二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换同期行改良迷宫消融术1例；主动脉瓣置换同期行改良迷宫消融术1例。术后常规入ICU监护1～2d，循环呼吸稳定后转回病区。
1.3结果 体外循环时间90～180 min，主动脉阻断时间45～110 min，射频消融时间25～30 min。本组手术均顺利完成，无术中死亡。术后2例发生Ⅲ度房室传导阻滞，安装永久起搏器。术毕转为窦性心律73例。随访3～12个月，77例转为窦性心律，5例房颤心律，2例房扑心律，转复成功率为91.6%。
2护理
2.1心功能的监测与维护消融术后可能会导致肺静脉狭窄，引起肺循环压力上升，体循环淤血，因此术后需密切观察有无心功能改变。术后常规入ICU，持续心电监护和血流动力学监测，观察血压、心律、心率、中心静脉压变化。根据医嘱中心静脉给予正性肌力药物及血管扩张药物，严格记录出入量。既要避免补液量不足导致的低血容量或血液浓缩，也不能单位时间内输注过多过快的液体，加重心肾负担，甚至导致急性肺水肿。应根据CVP调整输液量及速度，当血压下降，尿量减少时应警惕低心排综合征的发生。本组无1例出现低心排综合征。
2.2心律失常的观察护理瓣膜置换患者由于术前心功能差、术中创伤、术后早期心肌水肿及心肌细胞电位不稳定，术后易发生心律失常。有研究表明，在术后24h内房室结改良消融术发生房室传导障碍，导致心律、心率的改变几率加大[3]。术后监测心律和心率变化，维持心率在80～100次/min。为预防房颤复发，术后口服胺碘酮或静脉给药。胺碘酮可延长心肌细胞的动作电位时程，减慢心房和心室内的传导，增加冠脉血流，减少心肌耗氧，其不良反应为低血压和心动过缓。当出现Q-T间期延长，心率<60次/min，收缩压<90mmHg，应减少胺碘酮剂量，甚至停用。本组12例发生窦性心动过缓，停用胺碘酮后心率恢复至60次以上。另外，应注意观察电解质尤其是血钾变化，维持血钾在3.5～4.5mmol/L，以免过低或过高引起室颤或心脏骤停。
2.3体外临时起搏器应用与护理本组84例患者术中均常规放置右室及无关起搏电极导线备用。术后21例患者保护性应用体外临时起搏器，设置频率60～90次/min；2例患者发生Ⅲ度房室传导阻滞，安置永久性起搏器。对应用心外膜临时起搏器的患者应做好如下护理：①检查电极插头是否固定在插孔内，极性是否正确；②妥善固定起搏电极以免移位，起搏器置于醒目位置，以便观察；③心电监护显示有感知和起搏脉冲信号，观察心搏次数与设置起搏频率是否一致；④定时观察起搏器电量，及时更换电池，注意避免人为损坏；⑤预防感染，每天消毒穿刺部位，严格执行无菌操作。本组2例患者因Ⅲ度房室传导阻滞，持续应用两周后安置永久性起搏器。
2.4抗凝护理瓣膜置换改良迷宫消融术后常规应用华法林进行抗凝治疗。而同时使用胺碘酮，可增加华法林的抗凝作用，增加出血危险[4]。应严密监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），PT维持在24s左右，INR维持在2.0～2.5[5]。指导患者应用软毛刷刷牙，不食过硬及刺激性食物，避免外伤。服药期间注意观察有无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿或柏油样大便。密切观察患者神志、生命体征变化，警惕颅内出血。如有出血征象，立即停药，静脉注射维生素K1，并观察出血量及生命体征。做好饮食指导，减少食用苜蓿、菠菜、生菜、白菜、卷心菜、猪肝、番茄等影响药物疗效的食物。酗酒可增强华法令的抗凝效果，增加出血发生率，应告知患者戒酒。本组患者均未出现抗凝并发症，于术后7～10d痊愈出院。
3结论
心脏瓣膜置换同期行改良迷宫手术，由于其确切疗效在房颤治疗领域占据着重要地位。术后护士细致准确地观察病情，加强心功能维护，心律、心率的监测，做好抗心律失常、抗凝药物及临时起搏器应用的护理，对患者术后心功能改善、恢复窦性心律起到至关重要的作用。
