肺结核大咯血的诱发因素、先兆观察及急救护理
[摘要] 目的 通过探讨肺结核大咯血患者的诱发因素和先兆表现的临床观察及采取有效的治疗和急救护理，以提高肺结核大咯血患者的抢救成功率。 方法 选择本院2011年1月～2012年12月收治的肺结核大咯血患者170例作为研究对象，分为2组，各85例，对照组实施常规护理，观察组对患者咯血前进行诱发因素和先兆观察、急救护理及复苏后的护理。 结果 对照组85例患者中9例经抢救治疗无效死亡，成功抢救76例肺结核大咯血患者，其中并发窒息者8例，失血性休克5例。观察组85例患者中，1例经抢救治疗无效死亡，成功抢救84例肺结核大咯血患者，其中并发窒息者2例，失血性休克3例， 观察组的抢救成功率为98.8%，显著高于对照组的抢救成功率89.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过对肺结核大咯血患者的临床细致观察和护理，发现诱发因素和咯血先兆，可以有效的提高肺结核大咯血的抢救成功率。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）02-111-04
Predisposing factors， threatened observation and emergency care of tuberculosis hemoptysis
LIU Wei
Department of Medicine， Hospital for Infectious Diseases of Jinzhou City， Liaoning Province， Jinzhou 121000，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical observation of predisposing factors and pre-performance and take effective treatment and emergency care of tuberculosis patients with massive hemoptysis， to improve the survival rate of patients with massive hemoptysis of pulmonary tuberculosis. Methods 170 cases of tuberculosis patients with massive hemoptysis treated in our hospital from January 2011 to December 2012 were selected as research subjects， who were divided into two groups， 85 patients in each， the control group received routine care， the observation group received predisposing factors， hemoptysis and pre-observation， care and emergency care after resuscitation. Results 9 cases died after emergency treatment in the control group of 85 patients ， successful rescue of 76 cases of pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis， which complicated by asphyxia in 8 cases， 5 cases of hemorrhagic shock. 85 patients in the observation group， 1 patient died after emergency treatment ineffective， successful rescue of 84 cases of pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis， including two cases of asphyxia complicated by hemorrhagic shock three cases， the survival rate was 98.8% in the observation group， it was significantly higher than the survival rate of 89.4% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tuberculosis patients with massive hemoptysis has careful clinical observation and care， find that predisposing factors and hemoptysis aura， can effectively improve the successful treatment of tuberculosis hemoptysis rate.
[Key words] Tuberculosis hemoptysis; Predisposing factors; Aura performance and observation; Emergency care
肺结核是由结核分枝杆菌（主要是人型结核分枝杆菌）引起的一种肺部慢性传染性疾病，是危害人类生命健康的主要疾病之一[1]。而大咯血又是肺结核常见的严重并发症，也是肺科急症之一，短时间内即可引起失血性休克、窒息等而造成死亡。锦州市传染病院自2011年1月～2012年12月共收治肺结核咯血患者170例，在临床护理工作中对患者进行了认真细致的病情观察，采取及时有效的治疗和护理，收到满意的疗效，降低了患者死亡率。现将自己的护理体会报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2011年1月～2012年12月收治的肺结核大咯血患者170例作为研究对象，170例肺结核大咯血患者中，初治肺结核咯血患者46例，复治肺结核咯血患者124例;其中既往有小量咯血病史者76例，有大咯血病史者48例;临床诊断中血行播散型肺结核2例，其他168例均为继发性肺结核患者。
1.2 方法
1.2.1 先兆护理 根据咯血发生的规律，制定好护理措施，做到床头交接班，密切观察患者病情变化，倾听患者的主诉，了解有无咯血先兆表现，一旦发现先兆症状，应立即嘱咐患者绝对卧床休息，去枕、头偏向一侧，取患侧卧位，并及时通知医生，遵医嘱立即给予止血药物，使咯血得到早期治疗。
1.2.2 咯血护理 24h内咯血大于500mL或一次咯血量大于300mL称为大咯血[2]。咯血发生时，立即取患侧卧位，头偏向一侧，有利于将血咯出，并保持健侧通气，防止血液流向健侧肺部引起病灶扩散，嘱患者不要屏气，将口中的血液或血块吐出，帮助患者清理呼吸道，保持呼吸道通畅。或遵医嘱立即应用止血药，首选垂体后叶素，可立即肌注立止血1000U静脉滴注5%的葡萄糖250mL加垂体后叶素10 ～ 20U;如血痰或少量咯血，可用安络血、维生素K、6-氨基乙酸、止血敏等口服或肌注。
1.2.3 窒息护理 患者咯血窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道，咯血窒息的发生率为1.8%，是肺结核死亡的直接原因。护士应立即通知医生，将患者置于头低足高位，若患者神志不清牙关紧闭，用开口器和压舌板等器械撬开牙关，将吸痰管用负压吸出口鼻腔内的血液;深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块;情况紧急且患者神志清醒时可直接用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，并给予高流量吸氧（4～6L/min）以解除呼吸道梗阻。在抢救过程中护理人员要沉着冷静，相互配合，时也要做好自身防护，避免抢救过程中发生突然状况，如被患者咬伤等。
1.2.4 口腔护理 患者咯血后，应用生理盐水棉球洗净牙齿各面和舌面上的血液，帮助其漱口清除积血，消除血腥味，减少对患者的不良刺激，减少细菌在口腔内的繁殖，保持口腔清洁，使患者舒适，避免口腔炎的发生。
1.2.5 心理护理 护士应守护在床旁，使患者有安全感，嘱患者不要紧张恐惧，鼓励患者将呼吸道的积血咳出，解释屏气的危害性和保持呼吸道通畅的重要性。护理人员要根据不同的心理状态因人进行心理疏导，调节患者的心理状态，使患者配合抢救。通过?o予患者精神上的鼓励，增强患者战胜疾病的信心[3]。
1.3 判定标准
死亡：经抢救无效死亡;窒息：咳血窒息;休克：失血过多，发生休克;成功抢救：除去死亡患者均属于抢救成功。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组85例患者中9例经抢救治疗无效死亡，成功抢救76例肺结核大咯血患者，其中并发窒息者8例，失血性休克5例。观察组85例肺结核大咯血的患者，临床护理工作中通过细致的病情观察发现咯血前有一定的诱发诱因：活动后剧烈咳嗽者20例，轻度咳嗽者8例，重体力劳动后咯血者5例，轻体力劳动后咯血者2例，情绪紧张后咯血1例，吵架后咯血者1例，肺结核病灶范围较大合并感染者48例。并且大多数患者咯血前有先兆表现，在85例患者中，咯血前有先兆表现者71例。其中以咽喉部发痒、胸闷、胸部有响声、口中有腥味者居多;先兆出现后咯血一般在30多分钟内发生，因此在咯血先兆出现后我们做好充分的抢救准备，咯血时给予有效的治疗、护理、心理指导，咯血结束后给予合理的饮食、口腔护理及心理疏导，成功的抢救了84例患者，其中并发窒息者2例，失血性休克3例，1例经抢救治疗无效死亡，观察组的抢救成功率为98.8%，显著高于对照组的抢救成功率89.4%，两组比较差异有统计学意义（x2=6.10，P<0.05）。
3 讨论
结核病是全球流行的传染病之一，我国为结核病第二大国，每年有13万人死于结核病[4]，我国结核病的疫情呈现感染率高、肺结核患病率高、死亡人数多等特点。而肺结核大咯血是肺结核常见的严重并发症，常突然发生，如抢救不及时，可在数分钟内发生窒息甚至死亡[5]。
在临床的护理观察中发现多数患者在大咯血时会有诱发因素和先兆表现[6-7]。本组咯血的患者都有一定的诱因：活动后剧烈咳嗽者20例，轻度咳嗽者8例，重体力劳动后咯血者5例，轻体力劳动后咯血者2例，情绪紧张后咯血1例，吵架后咯血者1例，肺结核病灶范围较大合并感染者48例。肺结核咯血患者近60%都有咯血先兆[8]，先兆症状出现后到大咯血的时间长短不一：胸闷加剧，胸内发热者多在20～40min内发生咯血;口感甜或咸者多在3～9min内发生咯血，大多数患者在出现先兆症状后1h内出现大咯血，少数患者则长达12h[9]。大咯血多在夜间或清晨发生，尤其是晚间6：00pm～ 9：00pm。根据咯血发生的规律，制定好护理措施，做到床头交接班，密切观察患者病情变化，倾听患者的主诉，了解有无咯血先兆表现，一旦发现先兆症状，应立即嘱咐患者绝对卧床休息，去枕、头偏向一侧，取患侧卧位，并及时通知医生，遵医嘱立即给予止血药物，使咯血得到早期治疗。因此我们在护理中对患者进行细致的询问和观察，发现先兆，做好充分的抢救准备。必要时采取药物治疗，用药期应密切观察药物反应，由于垂体后叶素是一种血管收缩剂，使小动脉收缩、肺血管收缩而减少肺循环，在静点垂体后叶素前应询问患者是否患有高血压、冠心病病史;在给予药物过程中注意患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、呼吸困难、腹痛等症状，如出现上述症状应立即停药并通知医生。用药过程中要加强巡巡视，避免药物外渗而导致局部组织坏死[10-11]。咯血期间要密切监测生命体征，及时准确估计并记录咯血量。大咯血使血容量减少，如一次咯血量达1500mL或短时间内反复多次咯血累计达2000mL以上时，有发生失血性休克的危险。对咯血量大、速度快、心里高度紧张者要准确记录咯血量以了解病情变化，给予氧气吸入，补充水、电解质，必要时输血[12]。抢救过程中，要充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。 患者咳血还会造成窒息，患者窒息的原因有多种，最常见的是：（1）老年肺结核患者或慢性肺结核患者多数混合感染和COPD存在，造成呼吸功能不全。（2）患者咯血时极度紧张恐惧，不敢将血咳出或屏气将血咽下，诱发支气管或喉部痉挛。（3）因咯血量大，咳嗽无力，血液淹没全肺。患者窒息前都会有早期征象，当大咯血患者在咯血过程中突然出现胸闷气促、咯血不畅或喷射的出血突然停止，随后出现神情紧张、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、面色晦暗、口唇发绀，甚至有神志不清、抽搐、昏迷、尿失禁等症状时为咯血窒息的表现[13]出现咳血窒息时，护士应立即通知医生，并实施抢救。
做好咯血患者的思想工作，也会提升护理质量。大咯血多突然发生，面对突然的咯血，患者异常恐惧，常表现为面色苍白、心率加快，不敢深呼吸及咳嗽，咽下口中的血液或血块，有濒临死亡的感觉。护理人员要根据不同的心理状态因人进行心理疏导，调节患者的心理状态，使患者配合抢救。通过给予患者精神上的鼓励，增强患者战胜疾病的信心[3]。因此在大咯血时采取有效的治疗和急救护理，可以有效的提高肺结核大咯血患者的抢救成功率。
咯血停止后，不能放松警惕，勤巡视病房，监测患者的生命体征，细致观察患者的病情变化，特别注意窒息先兆，以防止窒息的再次发生。大咯血时嘱患者暂禁食，不能饮用浓茶、咖啡、酒等辛辣刺激性饮料。咯血控制后，指导患者进温凉流质或半流质饮食，少食多餐，饮食不能过热。咯血停止3d后可进普食，多食高热量、高营养，易消化的饮食。保持大便通畅，大便时不可用力过度，大便干燥时，可口服通便药或温盐水灌肠，以防增加腹压致咯血及窒息再发生。
对于咳血患者进行健康教育患者咯血期间应绝对卧床休息，不要搬动，嘱咐患者在床上大小便;保持病室安静、空气清新、温湿度适宜。向患者及家属介绍肺结核的病因、特点、传播途径、发病过程等知识，介绍治疗方法、药物的用法及副作用，让患者及家属明白早期、联合、正规、足量、全程用药的重要性，使患者对治疗充满信心。向患者宣传消毒隔离的重要性和方法，使患者养成良好的生活习惯，严禁随地吐痰[14-16]。
综上所述，我们在护理中对患者进行细致的询问和观察，发现先兆，做好充分的抢救准备，在大咯血时采取有效的治疗和急救护理，可以有效的提高肺结核大咯血患者的抢救成功率。并在抢救成功后及时对患者及其家属进行健康教育，密切监测患者生命体征，降低咳血的复发率。
