格林术后中心静脉压力监测的护理体会
近年来，随着先心病外科的不断发展，许多复杂的先心病得到了解并矫治。但仍有需行姑息手术的患儿。对于难以解剖矫正或一期生理根治的肺血减少型复杂先心病，Glenn手术是更有效的姑息手术。
经典Glenn手术，将右肺动脉离断后，其远心端与上腔静脉端侧吻合，同时，将上腔静脉汇入心房处闭合。本手术适用于6个月以上的肺小血管正常，肺血管阻力无升高的患儿。
双向Glenn手术，术式不切断右肺动脉，将离断的上腔静脉直接与之作端侧吻合。因此，上腔血流分向左右两肺，加大血流混合，并避免术后发生肺动脉扭曲。术后右室负荷减轻，心室顺应性得到改善，为将来行Fontan手术做好准备。
CVP是指引流入右心房的胸腔内大静脉的压力，即由锁骨下静脉，颈静脉及股静脉插入导管送至腔静脉至右心房入口处所显示的压力，是判断血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指标。我科室在2013年～2014年实施Glenn手术取得了良好效果，现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集资料时间于2013年7月5日～12月14日患者39例，男 26例女13例，年龄5～10个月8例，1～3岁16例，4～31岁5例，体重6.5～54kg，单心室合并肺动脉狭窄13例，TGA合并PS4例，TGA合并SV1例，TECD合并PS1例，三尖瓣闭锁2例，DORV合并PS4例，DORV4例，PAT8例。住院天数1～11d，其中1～3d26例，4～8d10例，9～11d3例，无一死亡。
1.2方法 双向Glenn手术，在全身麻醉，常温或低温体外循环下，经胸骨正中切口进行。充分解剖出上腔静脉，并结扎奇静脉。将切断的上腔静脉近心端缝闭，远心端与右肺动脉作端侧吻合。上腔静脉与同侧肺动脉行端侧吻合，使得上腔静脉血流流向双侧肺动脉，同时，结扎或横断肺动脉干。
1.3术后护理
1.3.1上腔静脉压的监测 glenn术后注意监测上腔静脉压（SVCP）是判断静脉回流的重要依据。通常认为，上腔静脉更接近右心房，测压较下腔静脉方便而准确[1]注意观察并及早发现术后是否出现上肢及头面部的淤血，水肿等SVCP升高的症状，据此判断静脉回流是否有障碍，并及时作出相应处理。一般情况下，早期需要一个较高的上腔静脉压才能保证心脏灌注，但要注意静脉压过高易造成组织水肿，吻合口渗出，胸腔积液等，维持上腔静脉压在15～25mmHg较为理想[2]如果上腔静脉压低，血压低，心率快，说明血容量不足，肺血管床扩张，应积极补充血容量，并控制补液速度，防止急性肺水肿的发生，如果上腔静脉压高，血压正常，说明容量负荷过重或心力衰竭，需要强心利尿治疗。术后SVCP不超过17mmHg[3]。
Glenn 术后监测下腔静脉，本组患儿采用股静脉穿刺留置下腔静脉。操作相对方便安全，也可做CVP监测路径。Glenn术后一般维持中心静脉压在10～12mmHg，最高可达15～18mmHg，维持平均肺动脉压（map）在60mmHg左右，因血压过高，易致吻合口出血[4]。
1.3.2零点定位 测定上腔静脉压力时测压零点应该与右心房在同一水平线上。所以归零点时要注意平卧位时腋中线第四肋间交点，半卧位时锁骨中线第三肋间交点，坐位时平右侧第二肋间。对于同一患儿，每次测量时统一体位，可以用笔做上零点几号，尽量使误差值降低最小。
高敏等[5]对33例机械通气患者对比研究认为，平卧位和半卧位测量的CVP无差异，对于需监测CVP的患者，均可在其常规体位下进行测量，不必因测CVP而使患者平卧位。这对于Glenn采用"V"字型体位，床头抬高45°，下肢抬高30°，以利于静脉回流，增加回心血量，增加肺动脉的灌注，另可利于引流，增加肺的通气量，降低因中心静脉压过高而引发的脑水肿的可能性，并可减轻躯干和上肢水肿的glenn手术有重要意义。
胸腔内压改变会影响CVP[6]患者深度呼吸，咳嗽、躁动、腹胀、吸痰、抽搐等因素都会不同程度的增加胸内压，躁动，咳嗽等使CVP及上下腔静脉压力增高[7]。测量上下腔静脉压力时尽量使胸内压保持不变，在患者平静状态再监测[8]。
1.3.3本组患者采取上腔静脉置管泵入血管扩张药物及监测上腔静脉压力。下腔静脉置管（股静脉）本组患者常规两种方式；两腔管棕色头监测下腔静脉压，常规给药及泵入晶体及胶体，血制品。白色头泵入血管活性药物及镇静剂。三腔管蓝头泵入血管活性药物，白头泵入镇静剂及血管扩张剂。
1.3.4术后并发症的监护 上腔静脉梗阻综合征：上腔静脉压>18mmHg，可能原因为吻合口梗阻，远端肺动脉扭曲，患儿表现为颜面部浮肿，上半身肿胀伴有皮肤发绀，上下肢存在明显色差，需及时对症处理。尽早撤机，恢复正常的负压通气，减少胸内压，增加静脉回流，从而提高心排血量。胸部X线及B超检查，了解有无引起肺循环阻力升高因素 ，如肺部感染，肺不张，气胸，胸腔积液，积极对症处理。
2 结果
本组患儿 39例行Glenn手术后成功率100%。
3 讨论
随着医疗事业的不断发展，收治复杂先心病患儿的数量越来越多，行Glenn手术的例数也随之增加。临床上已经取得了良好的效果，通过对本组患儿的护理，我们认为严密，精准的术后监护，细致的术后护理，是保证手术成功，有效防止术后并发症的关键。尤为重要的是对术后上.下腔压力的监测，上下腔静脉压力的高低直接反应了术后上腔静脉回流情况以及全身血容量，右心功能的重要指标，是Glenn手术护理安全的关键。
