高校护生在外科护理学习中案例法的实施与分析
案例法，又称个案教学法，首创于哈佛大学法学院，在各学科领域都受到广泛应用。在医学领域，临床案例教学是指在临床教师的指导下，就某一主题运用涵盖该主题知识点的典型临床案例，组织医学生学习和讨论的一种教学方法[1]。传统的教学模式多采用以老师讲授灌输为主的“填鸭式”教学，以传授系统知识为目的，强调对知识的理解和记忆，不能做到互动，造成学生的被动学习和思维的定性。因此在高职院校的临床护理教学中，案例法日益受到广大师生的青睐，有着举足轻重的作用。
传统的教学模式的教学内容以传授知识为主，教学活动以教师为中心，教学形式以课堂讲授为主，这种教学模式虽能使多数学生在较短时间内获取大量的系统知识，但对知识的理解较差，且容易遗忘，教学过程师生互动性较差，学生处于被动学习状态，不利于调动学生的学习主动性及充分发挥学生的潜能。
案例教学的优势为通过典型案例的引导，将基础及临床相关的知识整合至病例中，高情境性的案例教学可使护生提前体验疾病的临床诊治和护理过程，避免了单一的知识灌输，能激发学生的学习热情，使繁杂枯燥的理论能通过典型病例的引入而调动学生的主观能动性，提高护生的临床思维和护理的能力，其次，案例教学的另一特点是增进了教师与学生之间、学生与学生之间的协作。在实施案例教学过程中，教师不再仅仅担任知识的传授者，更强调师生间的互动和对学生思维能力的培养，学生在学习的过程中可以相互辩论、协作，提高沟通协作能力，沟通协作能力的培养对未来的职业生涯具有非常重要的意义。此外，现代医学迅速发展，一些新的诊治技术不断地发现并运用，采用案例教学，要求教师不断对案例进行相关新知识的搜集，及时更新案例，适当地拓展学生的知识面，紧跟学术前沿，这不仅会使得教学更加与时俱进，同时还可以加深学生对自己周围发生事件的认知度和热情。
2 案例法的实施
2.1 对象
选取2013级三年制高职护理专业学生共计3个班。3个班的护生前2个学期的学习成绩表明，学生素质相当，具有可比性。因此，随机抽取1个班共计49名学生为实验组，采用案例法，另2个班106名学生为对照组，采用传统讲授法。
2.2 临床案例的编写原则
编写和选择临床教学案例是开展案例法的前提，案例质量的高低直接影响着教学效果。案例是教材知识的延伸和拓展，是教材中规定的能力培养的延伸和拓展。所以，案例的选择应依据以下原则[2]
（1）主题鲜明。一个案例围绕一个疾病或一个主题。
（2）客观真实。案例要来源于实际临床工作，真实性是准确性的保障。
（3）逻辑性强。案例的逻辑性直接关系到学习效果。案例设计者犹如电影导演，一个主题可以从不同角度编写，以不同表现形式编写。
（4）难易适度。案例应充分考虑护生的基础知识功底和对学科理解的深度，不可偏离教学大纲的要求。
（5）具启迪性。好的案例能激发学生学习兴趣，培养主动探究问题、查阅资料、分析思考的能力。
2.3 案例法的教学实施
（1）选择案例 从每章节编写的案例库中选择案例进行教学，如以急性腹痛案例为例：患者，女，42岁，因“持续性上腹剧烈疼痛24小时”送至某院急诊科。患者自诉上腹持续钝痛伴阵发性加剧，逐渐出现左背部放射痛，并有明显恶心、呕吐。既往有类似疼痛史.多为饱食后夜间痛，但疼痛通常一两小时后能自行缓解。此次发作疼痛不能缓解，故患者来进一步求治。患者既往无特殊病史及治疗史。患者已婚育有一个孩子，无饮酒及吸烟史。讨论：护理诊断有哪些，首优护理问题是什么？请列出护理计划，制定护理措施。
（2）讨论 根据所给案例进行分析讨论。①还要进行哪些详细询问？护理评估时要重点观察哪些项目？②以上护理评估支持哪些护理诊断？③什么是首优问题？ 教师对案例进行简要介绍后，以学习小组的形式鼓励学生轮流进行提问及发言，每位学生围绕这个案例发言提出自己的观点。其他同学可在发言结束后提出异议，展开讨论和争辩。教师作为主持人，巧妙引导讨论适时进行引导性讲解或归纳总结。
3 案例式教学法的教学效果
（1）设计问卷调查 在本课程全部结束后对案例教学效果进行问卷调查，分析学生对案例法的反应和评价。调查结果显示案例法能激发学习积极性和主观能动性，提高自主学习能力，锻炼语言和文字表达能力和逻辑思维能力，提高学生的协调应变和合作学习能力，而且拓宽了学生的知识面，增强分析和解决问题的能力。大部分学生认为案例法优于传统教学法。见表1。
表1 试验组学生对案例教学方法的综合评价（ n=49，%）
学习体验效果 好 一般 差
教学互动 95.2 4.8 0
学生学习主动性 86.2 9.2 4.6
表达能力的提高 79.5 12.4 8.1
逻辑思维能力的提高 84.8 14.8 1.2
增强分析和解决问题的能力 77.8 19.1 3.1
优于传统教学法 84.8 9.1 6.1
（2）期末测试和毕业考试成绩 试验组和对照组按授课计划进度用同一套试卷同时进行了期末测试毕业考试，试验组的期末测试和毕业考试成绩明显优于对照组（P<0.01）。见表2。表明案例法能提高教学效果，施行案例法后，学生整体对教学内容掌握比较牢固，并能灵活应用。 表2 2组学生外科期末测试和毕业考试成绩比较（ ±s）
组别 n 期末测试成绩 毕业考试成绩
试验组 49 85.42±10.23 86.45±11.21
对照组 106 75.44±11.02 76.78±10.82
4 实施案例法的分析探讨
4.1 案例选择是实施好案例法的关键
案例的质量。低质量的案例可能反而扰乱学生逻辑思维，降低主动学习的积极性，缺乏课堂组织讨论的热情。相反高质量的案例可达到事半功倍的效果。
4.2 要拓宽学生的知识面，引导改进学生的学习方法
案例教学是具有较高要求的教学模式，想要取得较好的教学效果，必须培养学生新的学习观念，改变以往被动地“填鸭式”学习习惯。每次病例布置后，教师须要求学生进行课前预习，促使学生提前去查阅相关资料，让同学之间互相探讨，带着问题来上课，使学生由被动学习向主动学习转变。学生在案例中应以“护士”的身份去观察与思考问题，通过案例分析讨论，对所学疾病的发生发展、病因病理、临床表现、诊断治疗以及护理措施[3]有一个感性认识和深刻理解，并反思自己的不足之处。
4.3 教学形式应灵活多样
教师应根据教学目标，采取灵活多样的教学形式，以免降低学生的学习热情，从而影响教学效果[4]。以启发引导为原则在案例教学中，学生是主体，教师是组织者和引导者。因此，教师的主要职责不是讲授，而是组织学生讨论分析，启发学生进行独立思考，引导学生自己去主动分析问题并解决问题，从而提高学生对外科护理学理论知识的理解和综合运用能力，最终达到培养学生科学严密的逻辑推理和临床思维能力的目的。
案例法作为临床医学实践活动的真实模拟，大大缩短了教学情景与实际临床情境的差距，促进了理论与实践的联系。有效提高了学生对外科护理学知识的理解和应用能力，培养了学生独立分析问题和解决问题的临床思维能力，案例法值得推广。
