高血压脑出血微创颅内血肿清除术前术后护理
自2000年5月在我科开展的微创颅内血肿清除术治疗脑出血是至今已有十多年的一项手术技术。在这十年间，此手术治疗了不同类型脑出血病人1800多例，取得了很好的疗效。此方法创伤小，对大量颅内血肿的患者能迅速降低颅内压，解除血肿压迫，缓解病情，降低患者致残率，受到了脑出血患者和其家人以及社会友人的认可。通过十多年的观察护理体会，我们护理组摸索了一些护理方法，现将护理体会介绍如下。此项技术是通过头颅CT对颅内血肿进行定位，确定血肿部位及深度，选择适宜长度YL-1型血肿粉碎穿刺针，进行颅骨钻孔穿刺，利用冲管、抽吸、液化、闭管、开放引流等方法实施治疗。
一、术前护理
1.1 适应症和禁忌症 可以根据脑出血部位的不同，分别进行术前护理：对 位于大脑半球的血肿量>30毫升，对位于小脑半球的血肿量>10ml，临床症状明显或血肿量小于上述标准，但是出血部位位于重要功能区域并引起严重的神经功能障碍者都是手术适应症，此手术无严格禁忌症，但是对于年龄过大，和那些有其他重要脏器疾患而危及生命和极度衰弱慎用。
1.2 手术时机的选择，在病情允许的情况下尽量早期手术，如果出现脑疝则更应该分秒必争，不应超过24小时。
1.3 手术方法，我们医院的手术方法是：常规的消毒皮肤、铺洞巾，在局部麻醉下根据CT标记将颅骨穿刺针经颅骨、硬脑膜、脑组织直达血肿中心，然后抽出针芯，连接三通管型血肿抽吸，以血肿冲洗液冲洗或与血肿粉碎器连接冲洗，待冲洗液清亮后注入血肿液化剂，夹闭三通管4小时后开放引流，直到引流液清亮，量减少，临床症状改善为止。复查CT可以显示血肿吸收，即可除去敷料，用2%碘酊，75?乙醇消毒穿刺部位， 拔除穿刺针，缝合头皮，局部覆盖无菌敷料，头部抬高30°，次第二天更换敷料，5天以后去除敷料。
二、观察生命体征
1.高血压脑出血病人进行颅内血肿引流术后，大部分病人可出现致脑血管灌流量明显增加，血压突然升高，容易发生再出血。因此，护理时应密切观察血压动态变化，血压过高者可按医嘱给予降压药，同时调整药物浓度和速度，使血压控制在140～160/90～100 mmHg，
2. 观察体温的变化。必须严密观察，每1-2小时测量一次体温，必要时增加测量次数至恢复正常2-3天，。
3. 保持呼吸道通畅，监护好呼吸道，致脑血管灌流量明显增加。保持呼吸道通畅致脑血管灌流量明显增加，有效吸痰，可控制颅内压增高及呼吸道并发症，预防坠积性肺炎，必要时配合医师行气管切开，认真观察呼吸频率、形态变化。
4.观察意识状态、瞳孔变化，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节，患者意识清醒后再度出现躁动，嗜睡或者昏迷，一侧瞳孔散大或双侧瞳孔突然缩小或散大，对光反射迟钝或消失，等情况时立即报告医生，遵医嘱复查头CT、及时给予脱水降颅压治疗，防止脑疝发生。控制脑水肿。
5.呼吸变化观察。如有血压进行性上升，脉搏慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，是颅内血肿或脑疝的早期表现。观察呼吸频率、深浅度、面色、口唇颜色。应密切观察，如果血压下降、脉搏快而弱、呼吸变浅而不规则，常见于脑干受损的表现，立即通知医生。接受微创术者多为意识障碍，故保持呼吸道通畅尤为重要，避免呼吸受抑制，将患者取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，便于口腔分泌物流出。痰粘稠者行雾化吸入，喉头痰鸣者，随时吸痰，保证血氧在正常范围内。
6.心率变化观察。提供数据，在观察心律时，手机之类的物品避免放在病人床旁，防止机电干扰。如果脑出血、血压高、发热时对心脏有一定的影响，持续心电监护、观察心脏数据、心律波形，对于波形异常的患者要急查心电图，及时了解病情，通知医生采取措施。
7.血压变化观察。微创术后患者血压多不稳定，密切观察极为重要。在应用脱水剂、降压药后应观察血压情况，及时反馈给医生。如果血压控制不好易发生再出血。
三、并发症的预防及护理
大多数患者拔出尿管后膀胱功能减退，一时排尿困难，给予心理安慰及鼓励，利用条件反射诱导排尿，如：听水声、温水洗会阴部、轻叩耻骨上区、按摩大腿内侧，叩击时宜轻而快，小腹热敷等措施。也可以在拔出尿管前几天，嘱家属定时夹闭尿管，定时开放，以训练患者的膀胱功能。
四、健康宣教与康复锻炼指导
㈠饮食指导：对各类脑出血微创术后患者，既要保证足够能量供应，又要防止应激性溃疡发生。患者在昏迷的48-72小时不能进食，应留置胃管，给予鼻饲流食，
㈡活动及康复锻炼指导：术后24小时开始肢体功能锻炼，早期协助病人被动运动，频率由少到多，幅度由小到大，先健侧后患侧，时间由短渐长，循序渐进，并指导教会家属肌肉按摩的技巧与方法，患者意识清醒，病情好转后，由被动运动变主动运动训练，逐步恢复语言功能。语言功能的锻炼方法，运动性失语，字-词-短句，感觉性失语，用手势、表情来表达用意，但要注意防止病人过度疲劳。
（三）恢复期护理
1、发音训练。给予心理安慰，鼓励发音，嘱患者用舌尖顶前门齿吐单字大声发音。鼓励病人做鼓腮运动。
2、吞咽训练。采用多样化食物搅拌呈糊状、泥状、用金属勺喂病人进食，让病人想着吞咽动作，将勺置于舌中部，把食物倒在舌尖上，鼓励病人吞咽，满足心理上的需要。
3、肢体动作训练。一般生命体征稳定48小时，病人可被动活动，按摩患肢，保持瘫痪肢体处于功能位，2-3周进入恢复期。
（四）出院指导
出院前向病人及家属做好健康教育，指导其出院后按时服药，定期监测血压。保持良好的情绪，避免不良刺激，避免用力排便，便秘多吃水果蔬菜，粗纤维食物，有利于增加肠蠕动。对有烟酒嗜好者，应忌烟酒。科学的搭配饮食，坚持锻炼身体，劳逸结合。如有异常及时复诊。
五、讨论
高血压脑出血因血压高，血管脆性大，出血较快，易形成较大的颅内血肿或破入脑室，病情发展迅速，病死率高。临床上应用微创手术治疗高血压脑出血，具有损伤小，简单易行，不受条件限制等优点，术前、术后病人病情的 观察、护理，并发症的预防至关重要，术后由于我们严密观察病情，加强护理，认真做好健康教育和康复锻炼指导，有效地预防各种并发症发生，降低了高血压脑出血的病死率，减少后遗症发生及提高病人生存质量，保证患者早日康复。因此，要求护理人员要有娴熟的 业务水平、扎实的理论知识、高度的责任心、独到的急救意识及病情观察，评估及心理护理 能力，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生。
