ICU患者预防非计划性拔管集束化护理研究
10月本院收治的ICU患者360例，按照入院顺序分为观察组和对照组各180例。对照组采取常规护理干预措施，观察组患者采取集束化护理干预措施。对所有患者的非计划性拔管事件进行记录，并对非计划性拔管导致的并发症或者死亡情况进行统计。通过问卷调查的方式对两组患者的满意度进行调查，两组患者的责任护士分别进行自我评价。结果：观察组患者的非计划性拔管率（2.22%）显著低于对照组（6.70%），比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者因非计划性拔管导致1例并发症，对照组有6例患者出现并发症，其中2例死亡，两组并发症发生率差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的满意度（97.22%）显著高于对照组（88.33%）；观察组责任护士对工作的自我满意度评分（96.25±3.8）分及专业知识掌握程度评分（95.86±3.6）分均显著高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对ICU患者实施集束化护理，有效降低了非计划性拔管事件的发生率，其效果良好，值得广泛推广使用。
Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping， CHEN Wen-yang， WU Ping-mei， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092
【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing. Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group （each group contained 180 cases） according to the order of admission. The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions. All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded. Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires， and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well. Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%， which was significantly lower than 6.70% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation， while in the control group， 6 patients had the same problem and
2 cases died. There was statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Patient satisfaction of the observation group was 97.22%， which was obviously higher than 88.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored （96.25±3.8）points， as well as the mastery of professional knowledge scored （95.86±3.6）points， which was obviously higher than that of the control group， the difference was statistically significant. Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event， brings good effect and worthy of widely used.
【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City， Huizhou 516001， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026
非计划性拔管（Unplanned extubation， UEX）也称意外拔管，主要表现为患者未经医护人员同意而拔出导管或导管出现意外的滑落，导致导管的脱出与医护人员的不当操作有一定关联[1]。如果发现不及时或处理不当，有可能会延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，甚至成为患者的致死原因，引发医疗纠纷。传统预防非计划性拔管的方法主要是针对患者情况及发病机制采取相应的被动预防措施，使导管护理缺乏规范化、标准化、制度化及全面性，不能有效避免非计划性拔管和相关并发症的发生。集束化（Bundle）护理方案是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置。集束化护理作为主动预防措施，与传统的被动预防相比，具有更强的针对性和目的性。临床研究表明，共同实施每个护理措施比单独实施更为有效[2]。本院ICU对患者非计划性拔管进行的集束化护理研究取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者为研究对象。纳入标准：（1）患者身上至少存在1根导管，如导尿管、引流管、胃管或者静脉留置针等；（2）患者入住ICU的时间超过1 d。整个研究均在患者知情同意下进行，并经过本院伦理委员会批准实施。按照入院顺序将所有患者分为观察组和对照组各180例。两组患者年龄、性别、主要疾病、插管类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法 对照组实施常规的护理干预措施，观察组采取集束化护理干预措施。在实施集束化护理措施前，指定专业人士对护理人员开展培训工作，对ICU的全体护理人员采取统一措施及标准要求。将导管拔脱的相关危险因素设为评估表中的项目，通过制定风险评估表全面评估非计划性拔管的危险度，对危险度不同的患者采取相应的针对性护理安全防范措施，包括入室前访视、床头悬挂“防脱管等级”标志、妥善固定导管、合适体位、适当约束、合理使用镇静药物、严密观察患者生命体征、神志、加强巡视及查房、观察药物副作用、告知患者及家属管道留置的必要性及用途、心理护理等。具体表现在：（1）由于不同ICU患者关于非计划性拔管存在的危险因素不尽相同，当班的护理人员需要依据患者的舒适程度、意识状态、年龄、配合程度、导管数目以及可能存在的高危拔管时段进行有效的评估。特别是对于中夜班的护士而言，应该对患者可能存在的拔管风险具备预见性，做好相应的防护用品准备。（2）由于ICU患者均随身伴有较多的导管，严重的病情加之较差的身体舒适度，可能会引起患者的不配合。为此，当患者处于清楚意识状态时，当班护士需要做好相应的解释沟通，应向患者介绍清楚关于每根导管的作用、需要注意的事项以及非计划拔管会带来的后果，力争取得患者的配合，在可能的情况下也可以请求家属的协助。而针对意识状态不清晰的患者，不但要做好约束护理工作，还需要及时与家属取得联系，进行沟通，向家属讲解约束的重要性、方法、患者的配合程度、危险因素以及当前存在的管道防护困难等，尽可能得到家属的理解，一旦有非计划拔管事件的发生，由于已经事先告知了家属，便能使其理解ICU中存在的护理难题，对护理工作给予谅解。（3）在管道安全护理工作中除了责任心，还需要相应的技术作为支撑，为此需要加强护理人员的技术培训，使其具备预见性的护理意识。（4）虽然ICU患者的护理均属于特级，但护士责任心的差异在巡视与防护的环节中也导致了不同的执行力。为此有必要加大惩罚与教育力度，进而引导护士思想觉悟性的提高，令护士意识到重视患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技术对患者的导管进行固定时，还应当考虑固定后是否有利于患者翻身、坐起等活动，为此需要对导管进行妥善的固定。（6）对患者的约束，应当依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束。由于ICU患者的意识处于模糊的状态，难以联想到躁动患者在挣脱和自解约束带的能力，虽然对过度约束进行了排除，但还是需要勤检查、勤巡视、勤调整来保证有效的约束。（7）非计划性拔管一般的发生时段在中夜班或者人力缺乏时，为此护士长需要针对患者的病情与护士的护理能力水平，做出合理的调班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长需向低年资护理人员说明本班的重点防范对象、事项以及解决途径，必要时增加人力。（8）在经过所有宣教、约束之后，若患者依然处于躁动状态，则需要采取镇静措施，但要避免过度镇静，仅仅使患者保持安静，达到服从指令、易于唤醒的目的即可。
1.3 观察指标及评价 对所有患者非计划性拔管事件进行记录，出现1次非计划性拔管事件算作1例，统计两组患者的非计划性拔管例数。对非计划性拔管而导致的并发症或者死亡情况进行统计。通过问卷调查的方式，对两组患者的满意度进行调查，包括满意、较满意、较不满意、不满意4个等级。采用百分制，对两组患者中的护士进行自我评价，包括对工作的自我满意度以及专业知识的掌握，分数越高说明护士自我评价度越高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，当P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者非计划性拔管情况、并发症和死亡情况比较 观察组患者自行拔管3例，意外脱落1例，其中1例出现并发症，无患者死亡，非计划性拔管率2.22%；对照组自行拔管7例，意外脱落5例，其中7例出现并发症，并且4例死亡，非计划性拔管率6.67%。两组患者非计划性拔管率、并发症发生率和死亡率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.2 两组患者满意度评价 观察组患者满意96例，较满意61例，较不满意18例，不满意5例，满意度97.22%；对照组满意49例，较满意76例，较不满意34例，不满意21例，满意度88.33%。观察组满意度显著高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者的护士自我评价 观察组的护士对工作的自我满意度评分为（96.25±3.8）分，专业知识掌握程度评分（95.86±3.6）分；对照组分别为（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
非计划性拔管是当前ICU治疗中护士所面临的一大难题，对ICU的医疗护理存在严重的威胁。近几年来有关文献报道，非计划性拔管事件的发生率为10.3%[3]。患者出现非计划性拔管后，在ICU停留时间、住院时间以及机械通气时间会有所延长，加大拔管和再置管的难度，对局部造成再次损伤，增加患者痛苦，加大感染的可能性，给患者的生命安全带来巨大的威胁[4]。针对这种情况，有学者提出了一系列的改进措施，比如实施“根因分析法”来对此事件进行防范，以及制定集束化护理措施[5]。本研究针对ICU患者非计划性拔管采取了集束化护理措施，在防范患者非计划性拔管事件上具有一定的优越性。
患者出现非计划性拔管与患者的自身因素有一定的关联，大部分出现自行拔管的患者属于高龄阶段。由于老年人情绪相对容易变化、性格较为固执，且对于置管缺乏适应，再加之侵入性置管会给老年患者的心灵以及躯体带来创伤性的打击，容易导致非计划性拔管事件的发生[6]。ICU患者也可能会由于意识障碍，在烦躁不安的情况下出现四肢或者躯干的过度活动而造成无意识性拔管。患者夜间中枢神经敏感性降低，容易发生神志恍惚，进而导致拔管行为出现。也有研究者认为这是由于患者的身体遭受约束之后容易出现身心疲惫，易怒、气恼的情绪容易爆发，患者的行为会失去理智，使ICU患者的躁动增加进而导致非计划性拔管事件的出现[7-8]。导管本身会对非计划性拔管有一定的影响，患者会因各类插管的束缚出现不适，比如气管插管者会出现咽痛、鼻、口的不适应，感觉有异物或者堵塞的存在；留置尿管会使患者出现尿痛、尿急的不适应感；胃管容易出现咽部恶心、肿痛[9-10]。相关研究者发现，集束化护理措施能够有效地与患者进行沟通，合理化排班制，加强了在巡视过程中的防护，对患者进行合理有效的约束，降低了患者自行拔管的概率，进而也会对患者由于非计划性拔管而导致并发症与死亡率有所降低[11-12]。本次研究也发现，在对患者的约束中，依据患者的病情做出相应的调整，保持合理有效的约束，避免过度约束，可明显降低自行拔管的几率，最终只有1例患者有并发症的出现。这也可能是因为集束化护理措施实施之后，安全教育和防范方面也随之加强，同时护士长针对患者的病情与护士的护理能力水平，进行了合理的排班，保持护士的性格、资历以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，护士长对低年资护理人员就本班的重点防范对象和注意事项以及解决途径进行解释说明，在必要的情况下增加了一定的人力。在此过程中，当发现患者有非计划性拔管事件的发生，也能够相应的及时采取措施，进而降低并发症的发生和患者死亡率。
非计划性拔管也可能是滑落所致，经口气管、胃管的固定胶布或者固定贴，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，进而不能较好的固定；也可能由于气管插管充气不足、气囊漏气、在放气时出现因外力作用而导致的脱落。一些深静脉置管的敷料或者缝线脱落后，若未采取相应措施进行重新固定，也易致管的脱落[13-14]。本次研究发现，在集束化护理过程中，利用改良技术对患者的导管进行固定后，出现意外脱落的患者仅为1例。
相关研究显示，护士的专业知识水平、临床经验以及对ICU患者非计划性拔管的重视度都会对该事件产生影响[15]。为提高ICU护士在防范非计划性拔管中的主动性，在实施集束化护理过程中，本院对护士开展了相关业务知识的培训，制定出了规范性的技术培训方案。本研究表明实施集束化护理有利于提高护士的责任心，尽可能控制了非计划性拔管不良事件的发生。同时，集束化护理措施的实施，将ICU患者非计划性拔管率降低至最低限度，患者对护理的满意度、护士对工作的自我满意度以及专业知识的掌握均有显著提高。
综上所述，通过对ICU患者实施集束化护理，能有效降低非计划性拔管事件的发生率，其效果良好，值得广泛推广使用。
