循证护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用
循证护理（EBN）是指护理人员审慎、明智和准确地运用现有的科研结论为基础，结合患者的具体情况和护理人员的经验，综合考虑，选用最好的护理措施，为患者实施有效的护理。机械通气（MV）是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸功能不全的重要方法，随着呼吸机的推广应用，也由此产生了呼吸机相关性肺炎（VAP）这一常见并发症。VAP的发生与护理操作有密切关系，已引起护理界的广泛重视。笔者运用循证护理学的方法，寻找VAP的相关危险因素，采取必要的护理干预，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年7月-2010年6月笔者所在科室MV患者60例，年龄22-50岁，所有MV患者无呼吸道基础疾病，使用呼吸机时间49 h以上。将60例患者随机分为观察组、对照组各30例。
1.2临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48 h以上直至撤机拔管后48 h以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，T≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中WBC>10×109/L或<4×109/L；③脓性支气管分泌物，涂片见WBC>25个/LP，鳞状上皮细胞<10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。
1.3方法
1.3.1观察组 应用循证护理的方法，找到VAP相关危险因素，提出相应循证问题，应用计算机网络检索有关文献，找出克服危险因素的方法，对获取资料的可靠性和实用性进行分析、评价，将所获证据和笔者的临床经验、工作条件、患者的实际情况相结合，制定护理计划，并组织实施。
1.3.2对照组 采取常规护理方法，患者取仰卧位或侧卧位，每2小时翻身、拍背、吸痰1次；呼吸机管路每48小时更换1次；每20分钟向气管内滴0.9%NaCl溶液，3 ml/次。0.9%NaCl溶液行口腔护理，2次/d。
2 循证与护理干预
2.1提出循证问题
2.1.1查阅有关资料找出VAP发生的有关危险因素
①呼吸机管路污染。②胃液及食物返流入肺。③口咽部定植菌及气管导管气囊上滞留物下移。④呼吸道分泌物清除功能障碍。
2.1.2循证找出预防措施
①呼吸机管路污染。循证结果：更换通气管道的频率对VAP的发生率无明显影响，特别是使用作为湿化装置的热湿交换器时，只会增加医疗费用。②误吸。循证结果：患者半坐卧位（最好达到30°-45°）较平卧时VAP的发生率明显下降。③减少口咽部细菌。循证结果：在早期预防VAP中口腔护理极其重要，强化口腔护理（每8小时 1次），在1周内VAP的发生率为零。④呼吸道分泌物的清除。循证结果：肺部感染发生的几率随吸痰次数的增加而增加，提倡按需吸痰。
2.2护理干预
2.2.1呼吸机管道管理 呼吸机管道在使用过程中不提倡频繁更换，目前我们基本保证对使用中的呼吸机管道系统每周更换1-2次。如遇到特殊的致病菌如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSA）、严重急性呼吸综合征（SARS）或呼吸机管道受到血液、痰液、呕吐物、脓性分泌物污染时及时更换，湿热交换器每周更换。除定时更换管系外，我们还要对管道的微生物进行定期检测、记录，及时发现致病菌防止交叉感染。
2.2.2体位管理 帮助患者取适当的体位可取平卧位、半坐卧位（抬高床头30°-45°，抬高床尾10°-20°，防止患者下滑）、坐位等。要点在于使头、颈、肩处于同一水平，头部稍向后仰，以有效开通气道，保持呼吸道通畅。注意防止枕头过高，影响气流通过从而降低疗效。
2.2.3加强口腔护理 经口插管的病人无法闭口，影响分泌物和唾液咽下，加上插管对口腔和咽部的刺激，常使病人感到极为不适，所以应及时吸净口腔内分泌物，清洁、湿润口腔，必要时变换插管位置。
2.2.4合理吸痰，防止交叉感染 使用呼吸机时，由于不能关闭喉门，致使咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物，必须经常吸痰。吸痰前，如果是清醒病人要向病人讲解吸痰会有不适及如何配合，让病人有心理准备，吸痰前后鼓励病人咳嗽，以利于深部分泌物去除，并维持咳嗽肌肉的力量。掌握吸痰指征，按需吸痰。严格遵守无菌技术操作规程，，动作要轻柔，每次15s，如痰液较多者，3～5min后重吸。每次吸痰前吸纯氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出时，可遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后气管内滴入每次3～5滴，或遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U雾化吸入每日2～4次，以稀释痰液，以利痰液排出，预防呼吸道感染。每次吸痰应翻身、叩背，以利痰液排出操作前后规范化洗手，使用口罩、手套等隔离手段。
2.2.5重视病房环境管理 ICU是医院感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高5-10倍，这与ICU收治患者病种复杂、病情危重有关。因此在工作中要严格掌握ICU患者的分房标准，感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独住一个病房；室温维持在20-22℃，湿度在55%-60%；室内禁止摆放鲜花；定时通风，严格室内消毒。
3 结果
观察组中7例发生VAP；对照组中14例发生VAP。由此可见，观察组VAP发生率与对照组比较差异有统计学意义，说明循证护理取得了较好的护理效果。
4 小结
循证护理是遵循证据的护理，选择的护理方法更安全、更有效。通过循证护理，不但能使护理人员主动钻研业务，而且能节省卫生资源和经费，同时可以为护理面临的法律问题提供支持，具有很强的应用性。
