持续质量改进在ICU机械通气患者护理管理中的应用效果观察
1月-2015年6月笔者所在医院ICU收治的192例机械通气患者，根据不同的护理管理方法分为对照组92例及观察组100例，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予CQI护理管理，比较两组患者呼吸机相关并发症的发生情况、护理质量、住院时间及满意度等。结果：观察组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）、气道糜烂、声门水肿、溃疡的发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总护理质量及患者满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组机械通气时间、入住ICU时间、平均住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CQI护理管理能有效降低ICU机械通气患者呼吸机相关并发症的发生率，缩短患者机械通气时间，提高护理质量及患者满意度。
中图分类号 R453 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）15-0100-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.15.052
重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者多为危重患者，机械通气常用于此类患者进行呼吸支持及临床抢救。同时，这类患者在进行机械通气过程中，常常由于环境、操作、医源性等各类因素易发生呼吸机相关性并发症。除此之外，ICU机械通气患者病情变化快，易发生医患矛盾，护理满意度较低，给疾病治疗及临床护理工作带来较大风险及难度[1-3]。随着社会对医疗质量、护理质量的关注，一种全新的全面质量管理理论-持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）被引入医疗领域，并成为了各科室医疗质量管理的重要模式[4-7]。为了降低医疗风险、改善护理质量、提高患者满意度，笔者所在医院2014年6月-2015年6月对ICU机械通气患者应用CQI模式实施护理管理，效果显著，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2015年6月于笔者所在医院重症医学科机械通气患者，根据护理方法的不同分为观察组与对照组，其中2014年6月开始重症医学科开始对机械通气患者行CQI护理管理措施。纳入标准：（1）机械通气时间≥48 h；（2）入住ICU时间≥24 h。排除标准：（1）多发伤、复合伤患者；（2）合并严重心律失常、血流动力学不稳定及脏器功能不全患者；（3）口咽部烧伤、呼吸道梗阻患者。最终观察组纳入100例，对照组92例，两组患者性别、年龄、人工气道种类、原发病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组护理方法 按照ICU常规护理流程实施护理，包括：（1）严密观察患者生命体征、神志，及时发现异常并报告主管医师，做好床头交接班工作；（2）保证安静、整洁、舒适的睡眠环境；（3）按时行口腔护理及会阴护理；（4）每4小时翻身一次，预防压疮，注意观察各种输液导管，避免出现扭曲、脱落及反流现象。
1.2.2 观察组护理方法 在常规护理基础上，成立CQI小组，由1名护士长及2名主管护师组成，护士长担任组长。针对机械通气发生的相关并发症，通过查阅文献及总结，分析相关原因，提出改进措施，制定预期目标，进行持续质量监控。
1.2.2.1 制定目标 首先分析机械通气患者容易发生呼吸机相关性肺炎等并发症的原因，包括：（1）患者年龄较大、基础疾病较多，病情危重；（2）管床护士对机械通气患者的管理能力及意识薄弱；呼吸机管道、湿化器等装置消毒不严格；（3）医护人员手卫生重视程度不够，出现交叉感染；吸痰方式不当；口腔护理不到位；气管插管过程粗暴等。以降低机械通气相关并发症、提高护理质量及患者满意度为目标，制定针对机械通气患者的CQI护理管理路径。
1.2.2.2 改进措施 （1）每班次护理人员按照CQI护理路径严格执行并做好护理记录的书写；（2）加强各级护理人员对机械通气相关并发症的知识培训，并进行内容考核；（3）保证床头抬高30°～45°，预防误吸；（4）严格执行手卫生及无菌操作；（5）合理气道湿化、温化，定期更换呼吸机管道，妥善固定气管管道；适时吸痰，吸痰时先吸气管内的痰液后吸气管外的痰液，鼻饲前给予吸痰，进食后30 min内避免吸痰，防止误吸；（6）使用生理盐水1天进行2次的口腔护理，建立并维持良好的口腔卫生条件；（7）肠外营养护理，确保鼻饲管在位，并进行腹部按摩护理，预防胃潴留。
1.2.2.3 检查 通过评估各护理小组的量化考核指标及医生、患者家属的反馈意见，CQI小组将提出具体的改进建议，并反馈给各护理小组，再次实施。
1.3 观察指标
主要观察指标包括机械通气相关并发症（VAP、气道糜烂、声带受损、声门水肿、溃疡）、护理质量，次要指标包括患者满意度、住院时间等。护理质量评分根据《医院护理质量评分标准》进行评定，采用Likert5级评分方式，分别考评基础护理（40分）、特级护理（30分）、病房管理（30分）、文书管理（30分）、重点环节管理（20分）、急救药品管理（20分）6个方面。满意度评分根据自制满意度调查表，分别对护患沟通、病房环境、服务态度、操作技能等10项条目进行评价，采用10分制进行打分，满分为100分。
1.4 统计学处理
所有数据均由SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2.1 两组机械通气相关并发症发生情况比较
实施CQI管理措施前后，两组均无气管坏死发生。实施CQI管理措施后，观察组VAP发生率低于对照组，差异统计学意义（P=0.037）；观察组的气道糜烂、声门水肿、溃疡的发生率也低于对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者护理质量评分比较
经CQI后，观察组基础护理、特级护理、病房管理、文书管理、重点环节管理、急救药品管理及总体护理质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组次要指标比较
观察组机械通气时间、ICU停留时间、平均住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
CQI是由全面质量管理演变而来的一种全新的质量管理理论体系，最初应用于工业生产中，通过过程管理，不断改进工艺程序，不断完善产品质量以满足消费者的需求。CQI更加注重实施过程中的环节质量控制，通过将CQI引入医疗质量管理领域，要求医务人员以患者的利益与需求为原动力，在分析原因的基础上建立持续资料收集、措施改进、质量评估的环形通路[8]。
随着社会对医疗质量的持续关注，护理质量的提升可有效提高患者的满意度，促进医患关系的和谐发展。特别是针对ICU机械通气患者，病情危重，发生机械通气相关并发症的风险较高，患者家属情绪波动较大，易发生医患矛盾。因此，临床护理工作必须在服务领域、患者需要、工作流程、管理方法上加以改变，将传统的护理质量管理与现代质量管理模式有机结合，实现护理质量的持续改进。本次研究的结果显示，经过CQI后观察组发生呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率远低于对照组；各项护理质量评分大幅度提升，患者的机械通气时间及住院时间显著缩短，患者满意度明显提高。这与其他作者的研究结果一致，林小清等[9]纳入90例ICU机械通气患者，在CQI管理模式下观察，呼吸机相关性肺炎的发生率为16.7%，远低于对照组的30.5%。沈小枫等[10]在创新型护理流程模式下观察了84例ICU机械通气患者并发症的发生情况，结果显示试验组的并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。作者也指出，CQI质量管理模式在创新型护理流程模式中起了至关重要的作用，CQI能对新流程实施程序及效果进行循环性、持续性的监控和改进，不断提高护理质量。可见，CQI在护理管理中的重要价值[10]。
CQI护理管理能有效降低ICU机械通气患者呼吸机相关并发症的发生率，缩短患者机械通气时间，提高护理质量及患者满意度。
