胰十二指肠切除术后胃瘫护理体会
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）11-0139-03
Nursing Experience of Gastroparesis after Pancreaticoduodenectomy
ZHENG Lvqing SUN Ping
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350005， China.
[Abstract] Objective To explore the nursing experience of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy. Methods Clinical treatment， nursing measures and effect of patients with gastroparesis after pancreaticoduodenectomy were analyzed retrospectively in our department from March 2015 to January 2017. Results There were 7 cases of gastroparesis after pancreaticoduodenectomy in all of 78 patients， all these 7 patients were cured and discharged after combined treatment and nursing. Conclusions The key measures are to take active enteral and parenteral nutrition support， while prevention of electrolyte disorders and psychological care can provide effective help when patient with gastroparesis after pancreatoduodenectomy.
[Key words] Pancreaticoduodenectomy； Complication； Gastroparesis； Nursing
胰十二指?c切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）需要切除或部分切除的器官较多，创伤大，手术时间长，术后并发症发生率高，因此目前仍是腹部外科最复杂、最困难的手术[1]。术后胃瘫综合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）是指腹部手术后胃肠功能紊乱所致的非机械性胃排空延迟，又称胃排空障碍，主要表现为胃平滑肌的收缩力减低，胃蠕动减弱，出现频繁恶心、呕吐、腹胀等症状，是胰十二指肠切除术常见的手术并发症[2]，常持续数周甚至更长时间，延长住院时间，增加住院费用，加重患者痛苦。因此，需要加强对胰十二指肠切除术后胃瘫患者的治疗、护理。本文回顾性分析2015年3月～2017年1月期间我科7例胰十二指肠切除术后胃瘫患者的临床治疗、护理措施及效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2015年3月～2017年1月期间我科收治胰十二指肠切除术患者78例，其中男40例，女38例，术前经CT或MRI等检查排除远处转移。术后发生胃瘫7例，其中男4例，女3例，平均年龄（48.4±15.2）岁。
纳入标准：所有患者均符合国内胃瘫诊断标准：拔除胃管后出现频繁恶心、呕吐，经检查提示无胃流出道机械性梗阻；重置胃管后，引流量每日超过800 mL，持续时间超过10 d；无明显水、电解质、酸碱平衡失调；未应用影响平滑肌张力的药物[3]。
临床表现：术后5～7 d，进食后腹胀，频繁呕吐含胆汁胃内容物，呕吐后症状缓解，查体可闻及振水音，上消化道造影提示胃潴留，其他检查证实无流出道机械性梗阻。重置胃管后每日引流量>800 mL，留置胃管时间超过10 d。
1.2治疗方法
1.2.1 禁饮、禁食、持续胃肠减压 禁饮、禁食及持续胃肠减压是减轻胃压力、恢复胃排空最基本、最重要的措施。一旦胃瘫发生，立即禁饮、禁食并留置胃管，持续胃肠减压。
1.2.2 肠内、肠外营养支持 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是早期肠道功能未恢复时常用的营养支持治疗，在使用TPN时需注意监测血糖情况，及时对高血糖进行处理。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施[4]。尽早的进行肠内营养有助于胃瘫的康复，防止肠道内细菌易位。胃瘫发生后，成人按25～30 kcal/kg给予肠外营养配合肠内营养支持，同时注意维持水电解质平衡。
1.3护理方法
1.3.1 心理护理 胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，长时间留置胃管、长期不能经口进食和长时间住院治疗等情况，导致患者焦虑、烦躁，甚至出现悲观失望等情绪。由于术前未能充分预见胃瘫的发生，给患者的心理造成巨大打击。因此对患者进行心理护理是胃瘫患者康复的基础。在术前护理宣教时需充分告知患者及家属术后发生胃瘫的可能性，并告知胃瘫是可以治愈的，做好心理建设，同时取得患者及家属的配合与信任。术后一旦发生胃瘫，做好基础护理工作，并针对患者的心理状况，多与患者沟通，疏导不良情绪，持续健康教育，鼓励患者配合治疗，加快疾病康复。 1.3.2 胃管护理 禁食、禁饮及胃肠减压能够减轻胃平滑肌张力，让残胃得到充分有效的休息，减轻吻合口的水肿，持续有效的胃肠减压至关重要。因此，在临床护理时，注意妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脱落，保持引流通畅。注意观察引流液的颜色、性状、量，准确记录，必要时可冲洗胃管。同时，注意观察患者恶心、呕吐的频率。吻合口如有水肿，可予高渗盐水洗胃，待引流量减少后，可停止减压，观察1～2 d无呕吐，消化道造影证实胃肠动力恢复后可拔除胃管。此外，在留置胃管期间，注意加强口腔护理。
1.3.3 深静脉及营养管护理 胃瘫发生后，患者在较长时间内无法经口进食，机体处于负氮平衡，充分的营养支持是关键。胰十二指肠切除术术前常规留置深静脉导管，胃瘫发生后，尽早使用TPN营养支持。在进行深静脉导管护理时，准确记录导管留置深度及外露长度，观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液，定时更换辅料，输液前确认回血后方可进行输液，输液结束后使用10 mL以上的针筒用肝素进行封管。
尽早进行肠内营养有助于维持肠黏膜的完整性，防止细菌易位，促进胃肠功能的恢复。胰十二指肠切除术中常规放置空肠营养管，术后胃瘫发生时，可配合TPN，逐步加大肠内营养量。在营养管护理时注意妥善固定，防止脱落、扭曲，使用肠内营养时指导患者半卧位，遵循浓度由低到高、剂量由少到多、速度由慢到快的原则。肠内营养液输注开始及结束时，使用温开水冲洗管道。在肠内营养支持过程中，观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，注意监测白蛋白、电解质、血糖等情况。
1.3.4 穴位注射/按摩 根据“经络所过，主治所在”的中医理论，可以通过中医经络系统调整人体胃肠功能，缓解疼痛，增强胃肠蠕动，促使消化吸收及局部血液循环，使瘀积、炎症消失，胃肠功能得以恢复[5]。足三里出自《灵枢?本输》，别名下陵、鬼邪，属足阳明胃经，胃下合穴，位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处。合谷，出自《灵枢?本输》，别名虎口，属手阳明大肠经，在手背，第1、2掌骨间，当第二掌骨桡侧的中点处，可调理肠胃，宽中理气。本文所有胃瘫患者均给予维生素B6 50 mg一侧足三里穴、对侧合谷穴注射或同侧足三里穴、合谷穴注射，3日后交替，至胃动力恢复。每日按摩穴位3次，每次10 min。
1.3.5 活动指导 术后早期活动有利于胃肠动力的恢复，由于胃瘫常发生于术后恢复期，患者出现紧张、焦虑等情绪，加之切口疼痛、腹腔引流管未拔除、重置胃管等原因，患者不愿活动。此时，应做好患者的沟通解释工作，向其说明耐心解释说明活动的意义，鼓励患者早期床上活动或尽早下床活动，同时取得患者家属的配合。对下床活动困难的老年患者，定时协助翻身、拍背，鼓励督促咳嗽、咳痰，做好皮肤护理，防止下肢血栓形成及肺部感染。
1.4观察指标
1.4.1 胃肠减压量、性状 每日记录胃肠减压量、颜色及性状，注意有无血性引流液。引流液量每日少于100 mL，停止胃肠减压后无呕吐，查体无振水音，上消化道造影证实胃动力恢复，考虑胃瘫恢复。
1.4.2 患者体重 每周固定时间空腹称重，观察有无下肢水肿，评估营养补充是否充足。
1.4.3 心理状况观察 注意观察患者心理状况，是否出现烦躁、焦虑、抑郁等不良心理状况。
1.4.4 血糖及电解质 给予TPN及肠内营养支持时，定时监测血糖及电解质情况。
1.4.5 深静脉导管 注意观察穿刺处有无红肿、渗血、渗液，一旦发现感染、药液外渗或血栓形成等情况，及时拔除深静脉导管。
1.5统计学方法
使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
7例胃瘫患者胃动力恢复平均时间为（27.0±2.43）d，胃肠减压期间平均每日胃液量（736.4±96.7）mL。所有患者胃肠减压引流液性状均为黄绿色液体，无暗红色、鲜红色引流液等上消化道出血症状；胃瘫期间患者每周称量体重均无明显变化，血糖稳定，电解质基本平衡。7例患者均有不同程度的烦躁情绪，其中1例女性患者在胃瘫发生后第10天出现明显烦躁、焦虑、轻度抑郁，?积极心理疏导后精神状态改善。7例患者经保守治疗后均顺利康复，无其他并发症。
3 讨论
胃瘫是胰十二指肠切除术后常见的并发症之一，主要表现为术后胃液量多，反复恶心、呕吐等，其发病机制尚不甚明了。目前多认为是手术造成胃肠解剖、神经、体液等多因素改变共同作用的结果[6-9]，此外，患者的精神因素、术后胆瘘、胰漏、腹腔感染也是诱发胃排空障碍的原因[10]。胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，延长住院时间，增加住院费用，加重患者痛苦。因此，如何更好的进行护理，预防胃瘫发生或加快胃瘫康复仍需进一步完善。
首先，心理护理不可或缺。胃瘫的发生可能与术后患者心理状态相关[11]。做好术前护理宣教及心理护理，能够缩短术后恢复时间，促进机体恢复[12]。一旦胃瘫发生，先消除患者紧张情绪，同时做好患者的不良情绪疏通工作。在对患者进行积极的治疗和护理的同时，还需取得家属的理解和配合，以保证亲情的支持和经济的支持，解决患者的后顾之忧。本文中所有胰十二指肠切除术后胃瘫患者，均出现不同程度的焦虑、烦躁情况，其中1例女性患者尤为明显，经妥当有效的心理护理后，情绪均明显改善。
由于患者胃瘫发生后，反复腹胀，恶心、呕吐，及时进行禁食、胃肠减压是关键。因患者长期无法经口进食，营养支持显得尤为重要。长时间应用肠外营养可导致肠黏膜萎缩、肠道菌群移位，甚至损伤免疫系统[13]。而肠内营养可以充分利用有效的肠道功能，防止肠黏膜萎缩，维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞连接和绒毛高度，维持肠道固有菌群的正常生长，维护和改善肠道屏障功能，缩短胃排空恢复的时间，具有经济、安全、更好的营养支持效果[14-15]。本文中所有患者均接受肠外营养联合肠内营养支持的方法，在充分营养支持等同时，保护了肠道的正常功能，维持了患者水、电解质的稳定，在治疗过程中多次检测白蛋白、电解质水平均在正常范围。 在治疗胃瘫的诸多方法中，中医治疗不可忽视。中医认为，手术尤其是腹部手术多损伤中焦脾胃脉络，耗伤人体气血，致脾失健运，胃失和降，中焦气机升降失调，属虚实夹杂之证[16-17]。穴位注射就是通过对经穴的持续性刺激，取得“通其?络，调其气血”的作用，从而排除致病因素，治愈疾病[5]。刺激足三里穴，可使胃肠蠕动有力而规律，提高多种消化酶的活力，帮助消化，还通过兴奋或抑制神经内分泌调节系统发挥调节胃肠功能、机体免疫功能状态的作用[5]。本文中所有胃瘫患者均接受足三里穴及合谷穴穴位注射及按摩的治疗，加速胃瘫康复，还有其他报道中也肯定了中医在胃瘫治疗中的作用[18]。
本文中所有胰十二指肠切除术后胃瘫患者，经保守治疗后（包括心理护理、禁食、胃肠减压、营养支持治疗、中医治疗等），均痊愈出院。因此，做好围手术期的心理护理，对术后胃瘫患者及时进行禁饮、禁食、持续胃肠减压、营养支持等处理，能够加快胃肠功能恢复。通过不断的总结临床护理经验，积极交流学习，制定合理、安全、有效的术后胃瘫综合征的观察与护理措施，可促进患者康复，提高社会和经济效益，提升患者满意度，强化护士的专科护理水平。
