个体化护理干预在老年脑卒中患者中的应用
[摘要] 目的 评价个性化护理干预对老年脑卒中患者应用的效果。 方法 将2013年1～12月入住老年神经科的脑卒中患者作为对照组（212例）进行回顾，将2014年1～12月入住老年神经科的脑卒中患者作为观察组（393例），采用个性化护理干预对观察组进行干预。 结果 对照组有9例发生卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP），发生率为4.24%；观察组有6例发生SAP，发生率为1.53%，两组SAP发生率，经比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者住院天数为（13.98±2.47）d，观察组住院天数为（11.46±1.24）d，经比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 对老年脑卒中患者进行个性化护理干预，能够有效降低SAP发生率，减少患者住院天数，减轻患者经济负担。
[中图分类号] R74；R49 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0143-03
Application of individualized nursing intervention in elder patients with stroke
HUANG Yanfei ZHANG Jing HU Qiongyan HAN Jiaxia HUANG Cai
Department of Geriatric Neurology， People 's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China
[Abstract] Objective To evaluate the effect of personalized nursing intervention on elderly patients with stroke. Methods A retrospective study was conducted on control group of 212 stroke patients admitted to the department of neurology from January to December in 2013. The stroke patients admitted to the department of neurology from January to December in 2014 were treated as observation group（393 cases）， and were intervened by personalized nursing intervention. Results In the control group， 9 patients had stroke associated pneumonia（SAP）， with the incidence 4.24%； while in the observation group， 6 cases of SAP occurred，and the incidence was 1.53%. The incidence of SAP in two groups was statistically significant（P<0.05）. Hospitalization days in the control group were（13.98±2.47） days and in the observation group were（11.46±1.24） days， and the difference in two groups was significant（P<0.01）. Conclusion Individualized nursing interventions for elderly stroke patients can reduce the incidence of SAP， the number of days of hospitalization and the economic burden of patients.
[Key words] Individualized nursing intervention； Stroke； SAP； The elderly
?X卒中又称中风或脑血管意外， 是指各种血管性病因引起的单一或多处脑血管损害，导致暂时或永久性脑功能障碍[1]。脑卒中是世界范围内常见的严重威胁人类生命健康的难治性疾病，其发病率、致残率及死亡率均较高，且发病后常伴有运动功能障碍，使患者的生活、生存质量受到严重的影响[2]。卒中相关性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的脑卒中患者，罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症[3]，是老年脑卒中最常见的并发症，国内文献报道SAP发病率波动于5.6%～53.6%之间[4，5]，也是导致患者病情加重甚至死亡的主要原因。因此，在临床护理工作中如何预防老年卒中相关性肺炎的发生深受从事老年护理工作人员的关注，亟待积极探索有效的护理干预措施。2014年1～12月对在我院老年神经科住院的393例老年脑卒中患者，采用个体化护理措施，取得良好效果。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
对2013年1～12月入住我院老年神经科确诊脑卒中患者进行回顾作为对照组（n=212）；将2014年1～12月入住我院老年神经科确诊脑卒中患者作为观察组（n=393）。纳入标准：①年龄≥60岁；②住院时间15 d～1年；③脑卒中以全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准为诊断依据；④均经头颅CT或MRI检查确诊；⑤取得患者或家属知情同意。排除标准：患有严重心、脑、肾等严重并发症患者。脱落标准：研究过程中死亡的患者。 1.2 研究方法
回顾对照组患者资料，发现病区对脑卒中老年患者在进行个性化护理干预之前，对此类患者的护理措施均按照常规护理进行；观察组患者，责任护士在评估、计划、实施等环节中遵循PDCA原则，根据患者的具体情况进行动态的评估并调整护理措施，即运用个性化护理的模式，针对不同患者的症状进行个性干预。
1.3 个性化干预措施
1.3.1 预防误吸 （1）做好吞咽筛查及吞咽障碍训练 采用洼田氏饮水试验[6]评估患者的吞咽功能，?Τ醪缴覆槌龃嬖谕萄收习?的患者，清醒、饮水试验>2分者，指导其正确进食；对意识模糊、饮水试验≤2分者，给予留置胃管鼻饲饮食。（2）恢复期患者在康复师指导下进行早期吞咽康复训练[7]：①颊肌训练：指导患者做吸吮、鼓腮动作，维持5 s，再做将口腔内空气快速地在左右面颊转移（类似漱口）的动作，重复8～10次，以训练颊部肌肉和口轮匝肌；②下颌运动训练：患者将口张开至最大程度，维持5 s，然后放松，反复10次左右，再将下颌向左右两边移动，每边维持5 s后放松，反复10次左右；③舌肌训练：护理人员指导患者进行舌部的伸缩、左右摆动以及舌背抬高等运动，利用压舌板进行阻力运动；④屏气发声训练：示意患者尽力吸气，然后屏气1～2 s，接着尽力发出“哈”、“卡”等声音；⑤空吞咽训练：使用冰冻后的棉棒反复刺激患者软腭、舌根、咽后壁等部位，并示意其做吞咽动作，以刺激咽反射。预防误吸锻炼：每天训练3～4次，在餐前进行，训练后直到通过饮水测试，才能经口进食。
1.3.2 体位管理 病情允许时，患者床头抬高30°～45°，同时根据病情变换体位，每2 h翻身1次，患者取半侧卧位或半卧位，尤其是患者进食后1 h内。
1.3.3 鼻饲护理 鼻饲前检查胃内有无潴留，患者胃潴留量大于150 mL或出现呕吐反流，要暂停鼻饲饮食，必要时给予胃动力药；避免在鼻饲时或鼻饲后马上吸痰，以防止呕吐和误吸。
1.3.4 呼吸道管理 （1）有效清理呼吸道 对清醒患者，指导其掌握有效咳嗽的方法，使其自主咳嗽排出痰液。（2）气道湿化：①护理人员鼓励并督导清醒患者少量多次饮水，每天约1500～2000 mL；②吞咽障碍患者从胃管补充，以补充体内丢失的水份；③气管切开/气管插管患者，严格管理气道湿化，用0.45%的生理盐水经加温器加温，通过微量泵持续滴入气道，每小时3～5 mL；或采用0.45%生理盐水20 mL+α糜蛋白酶5 mg，痰多粘稠者加沐舒坦15～30 mg进行雾化吸入，每天2次，雾化后立即进行叩背排痰。
1.3.5 口腔护理 保持患者口腔清洁，根据口腔pH值选用适宜的口腔护理剂。
1.3.6 加强营养支持 根据患者体质个性化给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以提高患者机体免疫力，加快机体康复。
1.4 观察指标
两组患者的SAP发生率、住院天数。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，频数分布进行描述性统计，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料
两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组患者SAP发生率比较
对照组患者SAP发生9例，发生率4.24%；观察组患者SAP发生6例，发生率1.53%，两组发生率经比较，差异有统计学意义（χ2=4.209，P=0.04）。
2.3 两组患者住院天数比较
2013年老年脑卒中患者平均住院天数（13.98±2.47）d；2014年老年脑卒中患者平均住院天数（11.46±1.24）d，两组患者住院天数差异有统计学意义（t=6.654，P<0.01）。
3 讨论
脑卒中具有极高的发病率和较高的病死率， 是当今危害人类生命健康的主要疾病之一。有研究显示，35%的急性脑卒中病人的死亡原因是肺炎，并发肺炎的脑卒中病人的病死率是无肺炎病人的3～6倍[8，9]，赵红等[10]报道SAP死亡率高达70.3%。个性化护理是根据患者的不同情况及不同需求而给予不同的护理措施，强调“以人为本”，是一种在整体护理基础上进一步发展的、充分提现人文关怀的更高境界的护理新模式。本研究结果显示，运用PDCA循环模式对老年脑卒中患者实施个性化护理干预，观察组患者SAP发生率与对照组比较，具有统计学意义（P<0.05）。吞咽功能障碍是SAP的重要危险因素，本组老年患者脑卒中后及时进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复训练，对于降低SAP的发生有积极的作用。口咽部定植细菌极易导致肺部感染，谭薇等[11]报道SAP的发病机制与革兰阴性杆菌定植有关。对于不能自主进行口腔清洁卫生的患者，定期进行口腔清洁，能够有效减少SAP发生率。此外，对脑卒中患者进行心理干预，能够缓解患者焦虑、抑郁状态，改善患者神经功能[12]。本研究提示针对不同患者根据病情需要，采取相应护理措施，能够有效控制或延缓并发症的发生和发展。
本研究还显示，实施个性化护理干预，能够有效减少患者住院天数（P<0.01）。不同患者在治疗的阶段由于自身病情进展差异，需要的护理干预具有个体差异性。据报道，采用45°半卧位，可使SAP发生率比完全仰卧位下降3倍，病死率也明显下降[13]。昏迷患者在病情允许条件下，进行床头抬高，能够减少并发症的发生，促进病情好转。个性化护理干预注重对患者的病症进行评估、心理疏导、改善生活环境等，唤起患者康复的需求，提升康复治疗的依从性[14]。个性化护理干预模式要求护理人员具有丰富的应对脑卒中疾病知识经验，在工作中能够独立思考和解决问题[15]。实施个性化干预措施，不仅能够给住院患者带来益处，也能进一步促进护理人员不断更新自身理论知识和实践能力。 综上所述，在临床护理工作中，通过护士对患者进行动态的评估，根据评估情况积极给予个体化护理干预，对预防SAP的发生有着积极的影响作用，可降低SAP发生率，降低患者的住院天数，加快病床周转，减轻患者经济负担，值得在临床上进行推广应用。
