与客观结构化临床考试模式相结合的教学方法在外科住院医师培训过程中应用效果
[摘要] 目的 探?在外科住院医师三年培训过程中应用与客观结构化临床考试（OSCE）培训模式相结合的教学方法的效果。 方法 选取首都医科大学宣武医院及北京天坛医院2012年9月入职的住院医师共80名，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组40人。对照组采用传统三年住院医师轮转培训加讲述式教学的方法；观察组采用传统培训方式加上OSCE模式相结合的培训教学方法。比较两组住院医师三年培训结束后临床理论、实践技能及沟通能力考核的结果，并对观察组进行问卷调查。 结果 住院医师培训三年后，两组理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与对照组相比，观察组技能考核成绩明显提高（P < 0.01）。两组培训后沟通能力考核成绩较培训前均有不同程度提升（P < 0.01），培训后观察组得分明显高于对照组（P < 0.01）。 结论 在住院医师培训中加入OSCE模式相结合的培训教学模式可以提高临床技能和医患沟通技巧。
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04
Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training
LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1
1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.
[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill 住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，是培养高层次临床人才，提高临床医疗水平的重要环节和措施，是医学生从事临床诊疗工作的必经之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院医师的培训效果，目前仍在探索中。医学教育培养的目的更强调能力的培养而不单纯是知识获取[3]，客观结构化临床测试评价（objective structured clinical examination，OSCE）在现行的医学教育模式中承担中心作用，常用来评估各种技能，如病史、体检和技术能力，以及其他对医生要求的能力，如沟通和职业精神[4-5]。OSCE作为基于能力的评估模式已成为医疗卫生教育的中流砥柱，OSCE不单单是教育评价工具，还是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教学工具[6-7]。结合OSCE评估方式，本研究在住院医师培训实践中着重加入了与OSCE相关操作技能、医患沟通等培训课程，以提高住院医师的综合素质，取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取首都医科大学宣武医院及北京天坛医院2012年9月入职的住院医师共80名，其中男72名，女8名，年龄为23～29岁。采用随机数字表法将所有入选的住院医师分为观察组和对照组，每组40名。对照组采用三年住院医师培训加讲述式教学方法；观察组采用三年住院医培训加入与OSCE模式相结合的教学方法。培训前，两组性别比例、学历背景、年龄、入院成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组 采用传统三年住院医师轮转培训加讲述式教学方法，由首都医科大学宣武医院及首都医科大学附属北京天坛医院具有临床丰富经验、人文教学经验的外科主任医师担任，定期授课，授课内容主要结合轮转过程中外科疾病的诊治及医患沟通技巧，把心理学、医学伦理学、社会关系学等多方面内容融入到临床，以单纯讲述式教学为主。
1.2.2 观察组 采用传统三年住院医师培训加入与OSCE模式相结合的教学方法。OSCE考试内容和形式包括：?俗蓟?口试（采集信息、信息综合和管理能力）、体格检查（腹部专科查体）、沟通（如告知坏消息、恶性肿瘤、术后并发症）、操作（如切开缝合、腹腔镜模拟训练）、资料分析（如X线片、CT、心电图）和对应的培训课程。每年设计的培训课程根据住院医师轮转内容设定，3年住院医师培训周期中没有重复病例（如普外科阑尾炎、胆囊结石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狭窄等）。案例内容由常年从事临床和教学工作的资深普外科专家编写并通过专门知识主考官审查。在沟通培训中建立临床情景病例来模拟临床实践，将观察组中每5名住院医师分为1组，每组医师根据实际临床角色扮演医生、病人及病人家属。根据教师提供的案例，各组先进行小组内讨论，包括分工，医生要告知的患者的具体内容等；在模拟病房中，住院医师按事先讨论过的案例进行现场模拟，分析病例资料，制订手术方案，与家属沟通病情，模拟操作，术后并发症处理及再次与家属沟通等。教师在一旁全程监督，随时指导，及时指出住院医生在诊治及沟通中的缺陷与问题。教师还可以根据住院医师当时的情况设置潜在问题、突发情况等，然后指导住院医师分析解答。
1.3 观察指标
1.3.1 理论考核 从首都医科大学住院医师外科题库中随机抽出100道选择题。
1.3.2 临床技能考核 应用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①标准化口试。包括采集信息、信息综合和管理能力。②体格检查。如腹部专科查体。③沟通。如告知坏消息，以首都医科大学宣武医院经验丰富的带教老师充当标准化患者及标准化患者家属，标准化患者、家属和2名观察员（副高以上医师）根据住院医师表现评分。考核方法：考核时间为20 min，所有住院医师被要求结合事先准备好的经典案例进行相关病情告知谈话，在规定时间内将计划沟通内容全部与患者及家属交流完毕，帮助其决定治疗策略，并获得支持与理解。④技能操作。如切开缝合、肠吻合。在操作性考站设置主考人，使用预先设计的测试表格对考生操作进行打分。⑤资料分析。如X线片、CT、心电图。
1.3.3 沟通能力考核 医生沟通能力由经过培训的心理医生评价：利用利物浦医生沟通能力评价量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修订版[8]进行评估。各个组成部分不同权重，由专题专家组成的委员会决定。总得分根据每个案例受试者的打分表和等级量表分数决定。每站成绩权重相等，总分得出的分数满分100。
1.3.4 问卷调查 对观察组住院医师进行问卷调查，评价OSCE培训模式。问卷内容包括认可OSCE培训、促进理论知识的掌握、提高医患沟通技巧及能力、提高学习能力、提高临床思维能力、增加技能操作能力、提高处理突发事件能力7个项目，每个项目设置同意、不确定、不同意3个选项。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院医师考核成绩比较
培训后，两组理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组技能考核成绩较对照组明显提高（P < 0.01）。两组LCSAS量表考核成绩培训后较培训前均有不同程度提升（P < 0.01），且观察组培训后得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。
2.2 观察组问卷调查结果
对观察组住院医师进行问卷调查，结果显示：100%的住院医师对培训过程中应用与OSCE相结合的教学方法表示认可，并认为可以提高临床技能和医患沟通技巧；95%的住院医师认为该培训方法可以提高学习能力；同时大部分住院医师认为可以促进理论知识掌握、提高临床思维能力、提高处理突发事件能力。 3 讨论
OSCE在全球医学教育领域是一个新理念，是目前最为有效的，兼顾知识、人文和技能的评估方法，能客观评价医学生和低年住院医生综合能力[7，9-10]。通过模拟病房、手术室等，设计多站考核，结合标准化病人，通过病史采集、查体、病情沟通谈话，在模拟器材上进行消毒、换药、切开、缝合、拆线、清创等技能测验，来考察医学生的临床能力以及沟通与职业素养[4，7]。OSCE突破了医学教育传统的书面考试方式，是一种较全面的评价体系[11-12]。OSCE具有统一的考核标准；采用与临床实际情景结合非常密切的测试手段，对考生临床技能的评价有广泛连续性[13-14]。OSCE不单单具有可靠性、有效性或可行性教育评价工具，还是很重要的教学工具，是医学生新的思考和学习方式[6]。
住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，是医师培养的有效途径和必经之路。住院医师规范化培训是医学生毕业后成为合格医生必经的基础训练阶段，也是住院医师训练扎实的临床技能，建立科学的临床思维的重要阶段[15]。由于外科的独特性，临床技能是每位住院医师必备的专业素质，随着医学模式的转变，患者维权意识的增强，临床技能培训流于形式，缺乏一定的实际操作性，而目前对医师的临床技能的考核也要求越来越高。目前住院医师培训中对临床疾病的讲解，主要通过带教教师以幻灯形式讲解示范为主，这种教学模式是一种传统被动的“填鸭式”教学模式，不利于住院医师临床思维和实践技能等综合能力的培养。如何提高外科住院医师的培训质量，提高其临床思维、实践技能、人际沟通能力等，是目前住院医师培训中亟待解决的问题。针对以上情况，本研究在住院医师培训中加入与OSCE模式相结合的教学方法。指导老师通过基于OSCE的培训课程，能够以考促学，能更好地训练住院医师的临床思辨和实际操作技能，同时能提高住院医师的医患沟通技巧及职业素养等临床综合能力。尽管书面考试已经使用了几十年，这些只能提供学员医学知识的信息，不能满足评价综合临床能力的需求，比如有效沟通的能力[16-17]，因此在住院医师培训结束后本研究采用OSCE?M行临床技能和沟通能力的考核。研究发现在加入与OSCE模式相结合的教学方法后，发现观察组临床技能成绩及沟通能力较对照组明显提高。
多模式教学是临床医学的需要，住院医生培训“三基”是基础，在临床上，往往一些疾病是OSCE无法触及的，这就要靠其他教学手段来完成[18]。其中具有良好的医患沟通能力是一名合格临床医生必备的基本素质，良好沟通技巧的掌握，有助于使患者和家属充分理解医生的建议并积极配合诊疗工作，化解潜在医患矛盾风险[19]。在与OSCE模式相结合的培训方法中设置不同的模拟情景，如住院医生熟悉的临床真实案例及设计临床极端案例增加培训难度。对于某些住院医师可能存在的不足较多，可以指导其反复练习，直到达到培训目的。在考核沟通能力上，本研究采用LCSAS中文修订版进行评估。该量表是国内徐婷等[8]在Humphries等[20]设计开发LCSAS基础上，将前者修订成符合中国医疗环境的中文版问卷，该问卷总体信度为0.83，是目前比较先进的评估医患沟通能力的量表[19]。接受规范化培训的住院医师往往是刚从学校毕业，由于学校所学知识与临床之间存在差异，再加上临床技能缺乏，很难适应医学知识的更新和变化，不能顺利完成临床工作和承受压力。传统的教学模式以课堂教授为主，学生被动接受知识，导致培养出的医学生虽然理论基础过关，但临床实践能力较差，后续创新性思辨能力不足[21]。如何提高规范化培训的医师对外科的认识，激发对外科的学习兴趣是关键。通过问卷调查，100%的住院医师对住院医师培训中应用与OSCE模式相相结合的教学方法进行医患沟通能力培训表示认可，并认为可以提高医患沟通技巧及能力。本次研究中，观察组住院医师LCSAS评分较对照组明显升高（P < 0.01），沟通能力大有改善，应对患者及家属的咨询及告知病情方面应对自如，且更加注重患者及家属的感受，增加人文关怀。该教学方法能够提高医患沟通中的敏感性，可以全面提高医患沟通水平，达到培训目的，问卷调查也显示100%住院医师认可这种培训模式可以提高临床技能，95%认为可以提高学习能力。
总之，在住院医师培训中应用与OSCE模式相结合的教学方法进行培训能够增加临床技能成绩及沟通能力培养。
