30例鼻肠管患者的临床护理分析
271文章编号：1004-7484（2014）-06-3218-02
鼻肠管（螺旋型鼻肠管）是经鼻-小肠的喂养管道，通过鼻腔进入十二指肠或小肠，用于肠内营养液的输注。管道长约145厘米，其管道材料由白色不透放射线的聚氨酯构成，末端为螺旋形，内有不锈钢引导钢丝，引导钢丝涂有润滑材料，部分插在管道中。管道的头部呈圆形，带有4个侧孔，头部包有特殊的润滑材料。鼻肠管营养是一条较佳的肠内营养支持途径，它不但可供给患者营养支持，改善危重患者的营养状况，提高危重患者的抢救成功率，而且可大大降低治疗费用，减轻病人的经济负担，减少长期完全胃肠道外营养引起的许多并发症。特别适合于重症胰腺炎、胃瘫、颅脑外伤后、高代谢状态、慢性消耗性疾病、纠正和预防手术前后营养不良等患者；也可作为小肠造影装置使用。本文对30例留置鼻肠管患者在护理过程和置管管理中出现的问题进行分析，现报告如下：
1临床资料
本组患者男21例，女9例；年龄为17-80岁（平均54岁）。原发病为重症胰腺炎20例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，脑血管意外5例，慢性肾功能不全、尿毒症2例。肠内营养持续时间10-32天（平均23天）。在总计1928次灌注中，置管并发症机械性因素占2例，导管阻塞10例，导管脱出5例；胃肠道并发症16例，以腹泻为主，其中渗透性腹泻14例，感染性腹泻2例。所有并发症均经适当处理后缓解，无因此而终止营养治疗者。
2鼻肠管留置期间出现的问题与分析
2.1置管并发症
2.1.1堵管导管堵塞判断标准：灌食过程中发生鼻肠管不通畅、食物不易灌入，回抽无液体，若再以灌食注射器轻轻反抽测试，仍有阻力，或注入20ml温开水，流速仍不顺畅，则为鼻肠管堵塞。
发生情况：有10例病人出现鼻肠管堵塞，发生率为33%，其中鼻肠管打折2例，鼻饲液与药物混合发生药渣沉淀堵塞导管8例。
原因分析：鼻肠管堵塞常见原因有鼻肠管打折、营养液阻塞等。最常见原因是药物或营养液黏附管壁，酸性药物使营养液中的蛋白质凝固所致。Flocare鼻肠管规格为长145.00cm，外径3.25mm，内径2.43mm，由于其具有细、长的结构特点，在肠内营养时，黏稠度高的营养液长时间持续输注可导致营养液附壁于管腔内壁，使管腔变窄，增加管腔堵塞的几率。本组10例病人发生堵管，2例因鼻肠管打折，在透视下将导管拉直而解决；8例因鼻饲液与药物混合发生药渣沉淀堵管，用20ml注射器反复冲洗后鼻肠管通畅。
2.1.1.1鼻肠管打折分为外露段扭曲折叠和肠内段反折。由于病人活动、鼻肠管固定不牢固及长期营养液滴注等原因，鼻肠管的位置可能有所改变或脱出，可能误入口腔或扭曲、移位而阻塞。此外，肠内段反折也可造成堵管，如输注不畅时，在排除导管外露段受阻的因素后，用注射器试行向外低负压抽吸，同时行X线透视可以明确导管位置。
2.1.1.2营养液阻塞空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压要求相对较高。同时，管道堵塞与鼻肠管的材料、导管内径细、置管时间长、营养液黏稠、营养液滴注后未及时冲洗、经鼻肠管给药未碾碎等有关。①营养液过于浓稠：临床上常使用能全力作为肠内营养的主要营养来源。能全力营养液比较黏稠易发生堵管。②输注速度过慢：临床实践表明连续滴注营养液吸收效果较间隙性输注好，病人胃肠道不良反应少，营养支持效果快。第一次滴注营养液前，应缓慢，使肠道有一个适应过程。开始输注时速度较慢，更易发生堵管。此外，营养液的输注速度还与鼻肠管的制作材料有关，在输注时硅胶管比聚氨酯管流速慢。③药物与营养液配伍不当：临床中，我们发现，氯化钾缓释片及伊曲康唑胶囊均与肠内营养混悬液不相溶。目前，尚无专为营养液滴注设计的药物剂型，也没有药物与药物、药物与肠内营养液之间相容性的足够信息。片剂的碾碎，胶囊的打开，鼻肠管末端开口所在位置，导管的材料、有无涂层等，也都有可能影响药物的疗效；药物直接通过幽门可以改变其吸收动力学；空肠pH值不同于胃内pH值，所以会发生某些药物的吸收困难；缓释剂将可能失去缓释效果。膳食残渣和粉碎不全的药片碎块黏附于管腔内，或药片与膳食不相溶而造成混合液凝固。一般来说酸性药片与含整蛋白的膳食一起输注更易引起凝固。④蛋白质凝固：孙明珠等认为，进行肠内营养时，鼻饲液的温度以37℃-40℃为宜。但不适当的加热方法及配置时间过久可以使蛋白质凝固变质而导致堵管。
2.1.2脱管脱管多因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落。故临床上应选用细孔柔软、稳定性好的鼻肠管，以求舒适安全，将鼻肠管固定于前额。其它原因包括固定不稳妥或固定方法不正确。另外护理人员每班次未进行认真地查对鼻肠管插入的长度，未检查固定方法的正确性与否也是发生脱管的原因所在。
2.1.3返流误吸返流与误吸是最危险的置管并发症，本组患者未发生返流与误吸，患者的安全性提高，且因管子细患者乐于接受，积极配合治疗。而较多报道鼻胃管营养的患者均有不同程度的返流。
2.1.4胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量>200ml者，表示有胃潴留存在。本组患者无一例发生胃潴留。 2.1.5消化道并发症
2.1.5.1恶心呕吐恶心是一种紧迫欲呕的不舒服感觉，常是呕吐的先兆。呕吐是胃内容物或一部分肠内容物，经食管由口吐出。恶心呕吐时可伴有迷走神经亢进的表现，如皮肤苍白、头晕、流涎和心动过缓。本组患者有一例发生恶心呕吐，经分析是由于在推注生长抑素时速度过快而引起，与本身疾病和留置鼻肠管无关。
2.1.5.2腹泻肠粘膜的分泌、消化、吸收等功能障碍，肠蠕动过快，致排便次数增加，粪便稀薄或有粘液、脓血相混，就发生了腹泻。本组患者有16例发生腹泻，分析原因主要是由以下几方面引起：①营养液的配制未做到现用现配或输注用品未做到每日更换；②血浆白蛋白<25g/L者；③输入营养液的温度过低；④输入速度不合理，尤其是输入初期速度控制不理想者；⑤抗生素应用不理想者；⑥输入营养液的浓度过高，患者无法耐受，均可导致腹泻。
2.1.6代谢性并发症包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低/高血钠、低/高血钾及脂肪酸缺乏。在留置30例的鼻肠管中，有16例存在早期血糖不稳定的现象，经过医护人员缜密的调控，最终血糖控制平稳，能保持在5.6-11.1mmol/L之间；有10例出现低血钾，经积极补钾处理后，低血钾得到了纠正，心电图波形良好，未再引发严重的心律失常。
2.1.7机械性并发症鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。喂养管质地过硬或管径过粗均可导致鼻咽食管损伤，另外鼻肠管的留置技术及护理技术不熟练也是导致鼻咽食管损伤的重要原因。在本组患者中，有2例因护士操作不规范，而导致患者鼻部粘膜的损伤，另有一例患者出现了声音嘶哑。
2.2护理排班模式2012年本组重症监护病房患者护理模式为小组包干制护理：即护士根据本班职责，按照当班医嘱对鼻肠管营养支持的患者实施治疗及护理，此排班模式护士未包病人，护士的职责仅限于完成本班次的职责。护士交接班次数比较多，无专人专管病人，而就医嘱护理病人时又不完全熟悉病人的病情，很难护理到位，更谈不上高质量的健康教育。因此，有必要针对性地研究护理模式，形成专人专管、责任落实到人的护理管理形式，提供优质护理服务。
2.3留置鼻肠管的依从性鼻肠管营养是一条较佳的肠内营养支持途径，但因插管过程和留置过程不可避免地一些痛苦感受，造成患者依从性高低不一。根据患者是否接受插管的情况分为：完全依从，即主动配合护理人员插管；部分依从，即被动接受护理人员插管（经医护人员耐心的讲解后插管）；依从性较差，即经医护人员的数次讲解或告知后，仍拒绝插管的患者。
我科重症监护病房自2012年开始开展该项技术以来，发现患者插管的依从性不高，本组30例患者中仅有10例（33%）为完全依从，15例（50%）为部分依从，5例（17%）为依从性较差。经分析造成依从性差的原因主要有：①患者对留置鼻肠管的作用及重要性不了解，故不积极主动配合插管；②医护人员的告知不到位。医护人员对鼻肠管的知识掌握不多，不会主动作解释工作，故患者很难依从插管；③患者对疾病的认识不足，认为没必要插管；④患者担心插管会带来诸多不利的因素，故拒绝插管。分析以上原因，患方的依从性很大程度上取决于医护方耐心细致的解释、其它患者的体验交流以及患方通过医护其它服务而建立的对医护方的信任程度，因此，提高医护人员对鼻肠管置管的高度认知与置管技术培训、采取多种形式的宣教、加强置管管理、提供全方位的优质护理服务，应能最大限度地提高患者置管的依从性。
2.4鼻肠管操作技能规范性及插管技巧和插管准确率的情况经回顾性分析，相当一部分护理人员对鼻肠管的操作流程不熟练，甚至不知晓其规范操作，也缺乏相应的护理知识，插管失败的病例也比较多，这势必影响该项技术的开展，也导致患者及家属对医护人员的不信任。
2.5患者及医护人员的满意度由于鼻肠管操作不熟练、插管失败的病例较多等上述种种因素，导致患者及医护人员的满意度较低，患者的怨言较多，家属有时也不支持鼻肠管的肠内营养支持途径。经多次调查显示：患者及医护人员的满意度均在80%以下，这不得不引起护理管理者的深思。
2.6监测患者营养状况的改善情况危重症患者能量消耗与需求增加是其代谢改变的特点，且能量消耗与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。危重症患者由于卧床、饮食受限等，营养摄入严重不足，出现应激状态下持续的分解代谢，且由于疾病常常存在着至少一个脏器或系统的功能障碍，需要给予积极的脏器功能支持治疗和营养支持治疗。
正确评估患者营养状况是进行营养支持的前提，也可了解机体对营养支持的反应及营养素供给是否恰当。定期监测肝、肾功能及白蛋白的变化，并观察血糖、血脂变化应纳入评估指标内。本组30例患者经监测发现：15例患者早期存在不同程度的肝肾功能异常，20例患者插管前白蛋白值均低于20G/L；经有针对性地治疗、积极地鼻肠管肠内营养支持后白蛋白值逐渐升高，患者的营养状况得到改善。
综上所述，鼻肠管途径行肠内营养支持过程中，存在着诸多的并发症，加之护理人员对插管流程不熟练，插管失败次数多，相关的护理知识也匮乏，导致患者和家属的依从性较差，病人及医护人员的满意度低，患者的营养状况改善不明显，诸多的问题应引起护理管理者高度地重视，我们有必要改进临床管理方法，如：实施以病人为中心的责任制整体护理；完善护理排班模式、细化各班职责；优化护理流程，提供连续全程的健康指导护理服务等，以解决上述问题，使患者的鼻肠管营养支持途径的质量与安全得到保证！
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