集束化捆绑式护理经口气管插管对呼吸机相关性肺炎的影响分析
【摘要】目的探讨如何制定和实施降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化护理干预方案。方法对2013年1-9月收治ICU经口插管机械通气>48h患者实施集束化捆绑式护理干预方案。所有患者均采用循证医学指南指导的VAP集束化护理措施。结果在未正规实施集束化捆绑式护理干预方案前，以2012年6-12月收治经口插管机械通气患者为入选样本，VAP的发生率为22.43%，与干预后VAP的发生率9.37%进行纵向比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论集束化捆绑式护理方案作为主动预防VAP的发生比传统的被动防预更行之有效，具有针对性、有效性、科学性的特点。
289文章编号：1004-7484（2014）-06-3237-01
集束化干预策略是近年来ICU内的专业新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施来处理某种难治的临床疾患。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者最常见的一种严重并发症。它是行机械通气48h后发生的医院获得性肺炎，占医院机械通气并发症的90%，机械通气患者一旦发生VAP，病死率可达20%-70%。预防和控制VAP的发生是ICU救治水平的重要环节之一。我院ICU综合采用美国健康研究所（IHI）、美国疾病预防控制中心（CDC）以及加拿大学者制订的VAP临床循证预防指南（CPG）推荐，初步制定了一套捆绑式集束化人工气道的护理方案，现将具体情况分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例选择2012年6月――2012年9月收治入住本院综合ICU的患者200例。纳入标准：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②气管插管前未使用肾上腺皮质激素或是免疫抑制剂；③气管插管前无呼吸道严重感染；④机械通气时间>48h；⑤无原发口鼻腔疾患；⑥均留置经鼻肠内营养管路。根据纳入标准筛选最后调查病例数为180例，其中多发伤52例，颅脑外伤46例，脑血管意外37例，一般外科术后因综合因素超过48h未脱机45例。按入院时间段将2012年6-12月入住纳入标准的93例归为对照组，2013年1-9月收治的160例归为观察组。两组性别、年龄、病种、人工气道建立方式上、抗生素应用情况上均差异无显著性，具有可比性。
1.2VAP诊断①体温>37.5℃；②呼吸道脓性分泌物；③肺部可闻及湿性??音伴低氧分压；④外周血白细胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸润性阴影或老病灶加重；⑥病原学检查：支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一条以上即可诊断。
1.3方法两组患者入院后均行呼吸机辅助通气，均给予纠正电解质紊乱和酸碱平衡、根据药敏试验严格使用抗生素、对症治疗、营养支持、规范吸痰等护理操作。对照组行常规护理，观察组在常规护理的基础上，推行本院ICU根据循证医学指南指导的一系列集束化捆绑式护理方案。
1.3.1抬高患者床头30°-45°这项措施简便易行，对预防误吸引起的VAP效果显著。临床无禁忌者，均采用此措施。
1.3.2消毒隔离的干预①正确使用一次性手套，接触患者前后均应严格按照6步法进行洗手。在接触不同患者之前，均应洗手或者使用3M手消净消毒双手或者更换手套。②对机械通气患者常规首次连续3天进行痰培养及药敏检查，第2周开始2次/周进行下呼吸道分泌物培养加药敏。
1.3.3经常性的变更体位每天主动、被动肢体活动或躯体运动，上下午各1次，每次10-15min。使用气压治疗仪，预防双下肢深静脉血栓。
1.4评价方法于患者入住ICU天数或拔除人工气道时进行记录评价。VAP的发生率进行组与组之间的比较。
1.5统计学方法统计学所得数据采用卡方检验。
2结果
3讨论
VAP是机械通气（MV）治疗过程中常见的并发症，MV每增加1天，发生VAP的危险就增加1%-3%，其引起的死亡数已占医院总死亡数的30%。集束化的捆绑式护理干预是全面的预防，在VAP的预防过程中起到至关重要的作用。它属于主动预防措施，与传统的被动预防措施相比具有其针对性和目的性，由ICU和呼吸治疗科共同根据循证医学指南指导制定的一套集束化捆绑式的护理干预方案具有可操作性。此方案充分考虑了如下因素：
3.1对无禁忌的MV患者均采取床头抬高30°-45°，能有效地防止患者因误吸导致的吸入性肺炎。可减少反流，特别是鼻饲前吸痰。床头抬高能促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于进行呼吸肌的锻炼。对一些腹部外科手术患者也有助于手术切口的恢复。
3.2呼吸治疗科针对人工气道的管理制定一系列措施①包括入ICU后评估对需行MV>72h的患者选择合适管径且带声门下吸引的气管插管（SSD）。②正中位双重固定气管插管，防止因气管插管偏位引起口腔分泌物顺着气囊褶皱处流入肺部，引起感染。③根据口腔分泌物的量和稀薄来决定持续低负压吸引或者间断低负压吸引，并记录，保持负压始终在要求范围内，保证此吸引装置的有效，以防止积聚于气囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因为声门下分泌物在气囊上方形成“黏液湖”，有利于细菌生长繁殖，因此气囊上方的低负压吸引，可以消除“黏液湖”，减少局部细菌含量。24h记录量和性状，可为呼吸机参数的调整提供一定的参考。④早发性的VAP多与口咽部定植和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关。使用负压式刷牙能使冲洗液不断地循环流动、振荡、冲击，使寄居于口腔黏膜、舌、牙缝的微生物脱落被冲洗，在一定程度上减少了患者口腔炎症的发生率。⑤冷凝水易引起MV患者雾化器及呼吸道内细菌定植，冷凝水中细菌浓度高。体位改变时含菌水有可能直接流入下呼吸道，成为VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。大量研究表明胸部物理治疗是预防肺不张的最有效的措施，可以促进痰液排除，便于吸引。 3.3预防医院感染和正确评估患者痰液①医务人员的手是院内感染传播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的卫生与消毒是关键的预防隔离措施，而危重症患者为抵抗力极度低下的高危人群，在ICU的众多隔离措施中，加强手卫生是很重要的。②严格无菌留取痰培养标本，降低检验结果的假阳性率，为临床医生选择合适抗生素提供准确依据。③评估患者痰液的量、性状和粘稠度，调控吸痰的方式，可以提高患者的舒适度，并且有效吸引。
4小结
集束化的捆绑式护理方案将多个循证医学支持的元素组合在一起，在共同实施的情况下才能达到显著降低VAP感染的目的。因为集束化护理方案的特异性，它的成功实施更重要的一项因素就是需要整个ICU团队的通力合作，严格执行。
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