PBL在医学教育中的应用进展及启示
[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（a）-0120-04
[Abstract] Problem-based learning （PBL） is a widely concerned medical education model in the world. However， there are many problems in the application of this model in China. This paper reviews the progress of PBL implementation at home and abroad in recent years， and summarizes the three core elements of PBL from the aspects of problems， teachers and groups. It can be used as reference for the PBL teachers， the change of students′ learning concept， the allocation of teaching resources and the establishment of evaluation system in medical education in China.
[Key words] Problem-based learning； Medical education； Education reform； Progress
基于问题的学习（problem-based learning，PBL）是一种基于案例的学习方法，强调以学生主动学习为主，教师进行引导、启发的教育[1]。近五十年的实践证明，PBL能激发学生学习的主动性，提高其独立思考和分析问题的能力，培养其沟通交流及团队协作能力[2]。PBL有效性研究发现，问题的质量、教师的引导和PBL小组的功能在激发学生学习方面起着核心作用[3]。如何改进这三个核心因素成为PBL教学研究的热点。
1 问题：PBL核心
问题是学习的“触发器”（trigger），是为了达到既定教学目标而精心设计的，应具有结构不良性、动态性和真实性。在医学教育中，问题往往以临床案例的形式呈现。
1.1 结构不良性
PBL的问题是结构不良的，此类问题因学生背景差异使其对问题的切入点不尽相同。为了促进学生将知识或技能迁移到真实工作环境中，欧美一些院校推行学生撰写PBL案例。如美国印第安纳波利斯大学医学院为三、四年级医学生推出了PBL案例撰写选修课程[4]。英国帝国理工学院医学院将11名二年级医学生分成两组，每组学生以临床见习中的真实病例为素材撰写PBL案例。PBL实施时，两组互换撰写的案例进行讨论，并交换1名学生作为全程讨论的观察者。结果表明，通过学生撰写的案例，有助于其更好地了解PBL过程，促进其创造力，增强其团队工作和同行评估的技能[5]。
1.2 动态性
传统PBL多采用纸质文本（paper-based cases）呈现案例，此种形式为单线程进展，不允许学生探索决策后果，即无论学生可能希望采取什么选择，只能遵循一条路径，这不利于培养医学生的临床逻辑思维。随着虚拟现实技术的发展，虚拟患者（virtual patients，VPs）在现代医学教育中得到了广泛应用。VPs也是临床案例，其优势是可提供多种临床判断路径，案例的展开是基于学生作出的决定[6]。学生对临床资料进行分析、评价、整理后，提出临床判断，如果判断符合疾病的客观存在，诊断即为正确；如果判断不符合客观存在，也能启发学生从错误中学习，并从即时反馈中获益[7-8]。
英国伦敦大学圣乔治医学院开发了在线互动式VPs，支持学习者在选项点做出决策，并继续探索决策后的案例路径。不同的路径可以有不同的案例结局[9]。随机对照研究显示，基于网络的VPs+PBL教学模式能提升学生学习的动力，提高医学生临床决策型问题的考试成绩，培养医学生的临床思维和推理技能[10]。上海交通大学医学院开展了“虚拟标准化病人+PBL”教学软件的设计和教学平台的构建，将VPs的预诊信息、问诊与查体、实验室与辅助检查以及观察与治疗4个阶段与PBL有机结合在一起[11]。结果表明，该软件和平台有助于系统医学意识的建立和临床思维模式的形成。VPs与临床决策密切相关[12]，VPs联合PBL应用时，应考虑学生对临床背景知识的掌握程度[13]。
1.3 真实性
传统PBL模式下paper-based cases使学生脱离了“真实患者的生活和情绪的混乱”[14]，更多地聚集于疾病的临床视角，忽视了其中蕴含的医学伦理和人文社会因素。理想的解决办法是在PBL中使用真正的患者[14]，但费用过高且不切实际。可行的替代方案是通过视频（video）提高PBL病例的真实性[15]，以视觉和听觉的形式呈现患者，捕获患者的外观、手势、声音和表情，即将患者呈现为“人”。
香港大学李嘉诚医学院与清华大学和浙江大学合作，制作临床背景下真实或模拟患者的视频。向学生呈现的唯一资料是DVD形式的videos，并采用与paper-based cases完全相同的分幕发放方式。结果表明，师生优先选择video-based cases形式。整个PBL的学习经验更加人性化和现实化[16]。Video-based cases也被认为是儿科疾病PBL教学中的有益补充。因患儿不能有效描述病情，故更需要通过视频展示其临床表现[17]。日本千叶大学将模拟患者日常生活的视频应用于PBL的研究中，结果显示，学生更易了解真实患者，而且在临床实践中更易于实施心理社会层面的综合治疗[18]。 但是，也有学生不喜欢paper-based cases[19-20]，认为videos会阻碍临床推理[19]，破坏PBL的深层次批判性思维[21]。Lu等[22]建议在PBL实施早期引入video-based cases，有助于学生对基础和临床知识加深理解。PBL实施后期，学生已具备了足够的理论知识，paper-based cases可用来进一步提高学生对临床问题的识别和解决能力。
2 教师：知识构建的促进者
经典PBL以8～10人的小组形式开展，这大大增加了对教师的需求量。国外开展多项研究并探索扩大PBL教师范围对学习效果的影响。除了具有专业背景的“专家型”教师，无任何专业背景的“非专家型”教师，甚至高年级的学生也被列入教师范围内。
日本佐贺医科大学Oda等[23]将教师分为4组：六年级医学生教师、专科医师、非专科医师和基础学科专家。结果显示，与基础学科专家相比，六年级医学生教师和专科医师对PBL教师评估有积极的影响。这项研究对PBL引入高年级学生作为教师提供了支持性依据。沙特费萨尔国王大学开展改良的无指导教师PBL[24]，教学过程中预先列出纸质或视频提示线索指导PBL过程，不设教师。无指导教师PBL组的知识获取与传统PBL相比，差异无统计学意义。但该研究的样本数较小（n = 31），尚需大规模随机对照试验的验证。
3 PBL小组讨论：解决问题的方式
PBL小组互动的主要影响因素包括：①教师因素，如教师的背景、协调能力等；②学生因素，如学生的PBL培训、反思、良好的讨论环境等；③问题特征[25]。
将交互式电子白板应用到小组互动环节中是目前PBL研究中的一个新趋势[26-28]。交互式电子白板，简称交互白板（interactive whiteboard，IW），它融合了计算机技术、微电子技术与电子通信技术，成为用户与计算机进行交互的智能平台，可广泛地应用在教学培训、远程教学等领域。香港大学牙医学院Bridge等[26]发现将IW引入PBL小组讨论中能将面对面讨论和虚拟模式无缝整合，并支持全组人员参与问题的讨论过程。Lu等[27-28]将传统白板组与IW组进行比较，结果显示，IW组参与者进行适应性决策的行为比传统的白板组更早。这有利于小组内的共同理解及之后更有效地对患者进行管理[27]。他们还发现，IW组学生的合作话语类型更易产生有效的讨论[28]。这些研究均显示了IW在医学教育中的优势，并鼓励开展更多的研究来探索使用IWB对大屏幕可视化和协作的影响。
4 启示
目前我国医学教育的PBL应用仍停留在小规模模仿的初级探索阶段，在改革方式、改革力度、覆盖面、操作模式和管理形式上千差万别，实际效果也参差不齐[29]，还并未形成一种真正成熟的，适合我国客观实际的教学模式。原因可能是中西方文化背景、思维方式、教育体制的巨大差异，加之师资、学生、教学资源、评价方式等诸多因素的限制，在PBL推行过程中面临着许多难题。
4.1 师资力量
教师不足是国内PBL推行的最大障碍。PBL教师既要具备较高的专业知识、专业技能和丰富的医学人文学科相关知识，还需具备较强的知识综合能力和组织领导能力。这对绝大多数的高校教师是一个极大的挑战。
启示：①医学院校可采取多种有效激励手段，鼓励教师积极参与PBL研讨会、研习营、培训班等。充分利用有利资源，培养更多优秀的PBL教师。②在学生积累一定PBL经验后，利用高年级学生或无指导教师教学，也是一个可以摸索尝试的方式。
4.2 学生学习观念
PBL实施的关键在于提高学生的主观能动性。??内多数学生习惯大班灌输式学习，故强调其自学能力会使其无所适从。
启示：①在第一学年开展文献检索和PBL学习技巧的预备课程，学生适应后的第二学年再实施PBL。②按学习成绩和个性心理特征均衡分组，保证每组都具备组织能力强的学生来带动整个小组的讨论。③对不适应PBL或表现不太积极的学生，教师应不断给予鼓励。友好的讨论氛围能激发更多学生充分展示自我。
4.3 教学资源
案例是PBL成功的必备条件。目前国内使用的案例均为各院校自主编写的案例，缺乏系统设计和规划。学生自主学习需要充足的图书馆馆藏、大量的文献数据库、专门的教室和教具等硬件设施。这需要学校大力的资金支持和投入。
启示：①教师应在明确编写原则、内容框架、教学目标等编写要求的基础上，结合临床真实案例和学生的知识结构，编写出适合学生的案例，并通过编写团队的审阅校订和实施后的反馈不断进行修改，形成阶段性的案例终稿。②对于已有PBL经验的院校，鼓励学生撰写案例，也是一种可试行的方式。③学校应加强配套设施建设，增加必要的实施设备、教学仪器、图书资料、文献检索工具等以保障PBL顺利进行。④利用日益发展的新媒体软件，如微信[30]、QQ[31]等，有助于激发学生的学习兴趣和学习资源的分享。
4.4 评价体系
PBL是一项集过程和结果于一体的教学模式。但现有考核方式只注重最终考试成绩，忽略了对学习过程的监控。若仍以传统知识导向的书面考试形式进行评价，学生会一边进行PBL讨论，一边背考试复习题，似乎使PBL成为一种影响学生考试成绩的负担，成为一种形式上的虚设。设立与PBL相适应的评价体系是深入开展PBL需要解决的重要问题[32-35]。
启示：目前，国内外一直缺乏有效而一致的PBL评价方法，故需根据国情摸索出适合国内的评价体系[36]。如，哈尔滨医科大学建立了教师对学生的3方面评价内容，包括期末笔试占60%，PBL讨论占20%，平时成绩（包括小测、考勤、课堂提问等）占20%。PBL不特别重视学生判断疾病诊断结果的正确与否，主要突出在讨论中逻辑思维的过程是否严谨合理，注重的是分析问题和解决问题的能力[37-38]。 5 结语
PBL为学生自主构建知识创立了情境条件，为教师和学生共同认知的发展提供了空间。领悟PBL教学法的本源与精神，科学把握PBL教学模式的核心内涵，构筑推行改革的适宜条件，是推进医学教育PBL改革的关键。可以预见，在数字化、网络化日益增长的形势下，PBL与教育信息技术的融合将越来越明显，需要进一步探索数字化PBL在医学教育中的应用实践。
