急性脑血管病意识障碍168例临床探讨
出处：论文网
时间：2007-01-18
5、意识障碍与脑水肿、疗效的关系：脑卒中意识障碍168例中嗜睡、意识恍惚30例（占17.86%），昏睡58例（占34.5%），昏迷79例（占47.02%）。醒状昏迷1例（占0.6%），腰穿脑压＞180mmH2O146例（占86.90%）。考虑巳有脑水肿临床上出现不同程度高颅压危象[2]。一般认为临床上脑卒中只要出现意识障碍，动眼神经或中脑受压的症状和体征，早期脑疝诊断即可成立。紧急检查：①意识状态；②瞳孔状态；③眼球运动；④呼吸改变；⑤运动功能等的动态变化过程。在高颅压危象146例中脑疝72例（占42.85%），死亡61例（占84.72%）.对53例脑梗塞病者，除尽早使用抗脑水肿高渗利尿剂之外，将654－210mg、氟美松10mg加50%葡萄糖60ml与甘露醇或甘油生理盐水交替应用日二次。3日后单用654－210mg＋50%葡萄糖60ml/日。1-2周后停药，同时也减少抗水肿药反跳现象。在缓解病情方面较不用山莨菪碱的对照组有明显效果，认为是有意义的。由于654－2能活跃微循环从而控制脑水肿，所以值得进一步去积累经验。正确应用脱水剂抗脑水肿是治疗的关键。因为防止或缓解脑水肿，可延缓意识障碍的进展，故为左右生命预后的重要措施。
6、意识障碍与合并症并发率：呼吸道和泌尿道感染31例，占12.45%；消化道出血35例，占20.83%，糖尿病恶化4例占2.83%脑部再出血3例占1.79%。
讨论
意识障碍是脑功能活动障碍最本质的特征[3]。在脑干网伏结构丘脑下部和大脑皮质间构成环形道路上任何一个部位的损害均能导致意识障碍。因为觉醒需要正常的上行性网状激活系统功能，从上桥脑经中脑的中轴两旁上达间脑的中央部，然后弥散的向两侧大脑半球投射，无论脑血管痉挛、梗塞或出血环仅大脑皮质而且下神经中枢的活动也依次低下。如果发生在脑干即或病灶很小也会出现意识障碍。急性脑血管病随着脑水肿的加重使颅内压增高，最后可导致脑组织移位，间脑压迫脑干表明病变已威胁生命。可根据意识状态的演变判断病因。病变部位和范围，及时采取对策缩小病变范围，争取缺血损伤区尽快向痊愈转化，对促进脑功能的恢复有积极意义。
按照意识障碍临床特点可将脑干功能平面自上而下分为六级：①皮质-皮质下平面；②间脑平面；③间脑-中脑平面；④中脑平面；⑤桥脑平面；⑥延脑平面。病损平面越接近上端预后越好。目前认为第三平面是脑中轴损害的临界点，未逾此平面约半数病人可望好转，其中75%恢复满意，功能平面扩展到中脑平面者则好转机会锐减一半，而延伸至桥脑平面者无一例结局良好。颅压增高如不及时处理必将下行性恶化即由中脑→桥脑→延髓，危及生命。所以及时处理脑疝是挽救生命的关键。
由于脑血管痉挛、梗塞或出血启动脑微循环海涛式灌注障碍是脑水肿的首要前提[4]。所以说脑水肿是继发的。由于微循环单位自律性运动波浪式传播规律的紊乱引起脑缺氧、钠泵衰竭，细胞代谢障碍、能耗增加毛细血管通透性，使脑细胞内外水份增多脑体积异常增加和重量增加，导致脑疝形成，山莨菪碱能活跃微动脉自律运动，控制血栓素的合成，还有调节植物神经的双相作用，既能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛又能对抗乙酰胆碱造成的血管扩张，还能兴奋呼吸中枢，对大脑皮质有镇静作用，能直接阻滞M受体，间接阻滞α受体，减少能量消耗，调整了微循环紊乱，并有助于甘露醇的渗透性、脱水作用。所以654－2的临床应用将使脑水肿的治疗更加完善。
太田富雄339度测定法能一目了然估计意识水平，格拉斯格测定法易掌握、有高度一致性[6]。如与脑中轴平面6级测定法综合应用，对意识障碍预后估计更有价值。
