临床护理路径在预防产后晕厥中的应用价值
[摘要] 目的 探讨临床护理路径在预防产后晕厥中的应用效果。 方法 2010年1～9月根据Nesbitt高危评分表对汕头大学医学院第一附属医院产科200例有阴道分娩意愿的孕妇进行评估，按随机数字表将孕妇分为观察组和对照组，每组各100例。两组孕妇均在产前进行母乳喂养宣教，入病室及产房时发放护理安全告知书及以常规护理，观察组根据制订的自然分娩临床护理路径表由责任护士进行专职护理。对比两组产妇分娩的产程时间、血压及产后昏厥发生情况。 结果 观察组和对照组总产程时间分别为（629.0±157.7）min和（710.0±192.2）min；产后下床前收缩压分别为（122.7±5.3）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（105.6±6.4）mm Hg；产后晕厥发生率分别为1%和10%；两组比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。 结论 临床护理途径可有效防止产后晕厥的发生，降低病区意外事件发生率。
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0116-03
护理安全是提高护理质量的前提，其已经成为衡量护理服务质量不可或缺的条件，是护理工作的重要组成部分[1]。产妇晕厥后的跌倒是常见的护理突发状况，它的突然性在于发作前并无明显的征兆。这种情况在产科时常发生，严重时可引起外伤更甚者会使产妇有生命之忧，这同样是护理纠纷产生的重要原因[2]。因此，减少和避免此类意外事件的发生是当前医护工作的重中之重。
护理临床路径的产生使护士的相关工作得到了规范和提高。临床路径是一整套医疗护理，是从患者入院到出院的整体工作计划，其又称作临床程序，是为已确诊为某种疾病的一组患者制订的[3]。美国诊断相关组和预定额付费（diagnosis related groups- prospective payment system，DRGs-PPS）是预先支付系统的产物，新兴的规范化医疗护理模式已被广泛应用于医院医疗及护理管理工作中[4]。此外，临床护理工作也是体现护理质量的重要标志[5]。
晕厥是由于一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，患者因为肌张力消失不能维持正常姿势而倒地，但能够很快完全恢复正常。头晕、恶心、面色苍白、出冷汗通常是晕厥前明显的症状，晕厥时会导致意外伤害。目前，产后晕厥发病率为10.30%[6]。晕厥极容易被产妇忽视，其原因是晕厥在短暂休息过程中就会好转，无后遗症状，但其危险因素涉及多个方面，包括病理、生理、心理及社会等，因此对于孕妇晕厥预见性的护理非常关键。近年来，汕头大学医学院第一附属医院（以下简称“我院”）产科制订了自然分娩临床护理路径表，并由责任护士对产妇进行专职护理，并监测了产妇的孕程时间、收缩压的变化以及晕厥的发生情况，拟为避免产后晕厥的发生提供一个新的可能。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1～9月我院产科200例有阴道分娩意愿并符合阴道分娩入选标准的孕妇，按照Nesbitt高危评分表对入院孕妇进行选择，排除有并发症和高龄产妇，所有孕妇均无母乳喂养的禁忌证。按照随机数字表法将200例孕妇分为对照组和观察组，每组各100例。其中，观察组年龄22～33岁，平均（26.3±5.7）岁；孕龄37～41周，平均（39.2±1.8）周；胎产次1～3次，平均（1.5±0.3）次；枕先露98例，面先露2例；文化程度：本科28例，专科24例，中学31例，小学17例。对照组年龄21～32岁，平均（26.1±5.9）岁；孕龄37～41周，平均（39.1±1.9）周；胎产次1～3次，平均（1.6±0.2）次；枕先露97例，面先露3例；文化程度：本科27例，专科25例，中学30例，小学18例。两组患者年龄、孕龄、胎次等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
在产前两组均进行母乳喂养宣教，病室及入产房时发放护理安全告知书及予以常规护理。对照组给予常规护理：入院时进行宣教，完善各项检查；分娩前要做好对产妇的心理指导和健康的宣教，并进行常规的准备，让孕妇了解正确的卧位为左侧，以及让孕妇了解进食高蛋白、高热量的食物等饮食方面的相关问题。分娩时要着重观察产程和出血的情况，对产妇进行指导呼吸和麻醉；分娩后4 h应注意使用卫生护垫，观察产妇宫缩和会阴切开缝合切口的情况，及时地进行产后宣教，饮食以豆浆为宜，要尽早起床排尿。
观察组按照制订的自然分娩临床护理路径表由责任护士进行专职护理。见表1。
1.3 观察指标
对两组孕妇的产程时间、产后血压以及晕厥的发生情况进行采集分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产程时间的比较
两组产妇第一产程时间和总产程时间比较差异均有高度统计学意义（均P < 0.01），而第二产程和第三产程时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组产妇产后下床前血压比较
两组产妇产前收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；产后观察组收缩压及舒张压高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
2.3 两组产后晕厥发生情况的比较
观察组产妇发生产后晕厥有1例（1%），对照组发生产后晕厥为10例（10%），两组比较差异有高度统计学意义（χ2=15.724，P < 0.01）。 3 讨论
导致产后晕厥的原因是多方面的，其中最主要的是以下因素：①产时出血。失血后循环血量减少，身体各部分的供血量都将不足，尤其是心、脑、肾等重要器官的供血量不足，一旦体位改变，易导致晕厥[7-9]。②进食不足。产妇在分娩过程中消耗大量体力，体质虚弱，脑组织对低糖特别敏感，出现头晕、心悸、出冷汗等症状，产后未能及时进食或进食不足，极易发生低血糖性晕厥[6，8]。③贫血。贫血时会引起疲乏、全身无力、头晕、晕厥、注意力不集中等[6，8]。④总产程时间。产程时间越长，产妇体力消耗就越大，身体就越虚弱，容易引起疲乏、头晕等不适。此外，体位的变化、难产以及疼痛也是产后晕厥的常见原因[6，8]。
分娩时孕妇紧张和恐惧感不断加深，紧张的心理状态影响子宫收缩，延长产程时间，使患者的体力消耗很大、心理负担较大。临床护理路径能有效地对产妇产时压力进行缓解，缩短产程的时间，路径中拉玛泽分娩减痛法的实施[7]，对产妇的的注意力进行了转移，缓解产妇的忧虑状态，对于减轻产妇产后切口疼痛，防止疼痛性晕厥的发生，起到了明显的作用[10]。实验证明，由于低血糖引起的起床时的头晕可通过临床护理路径的实施预防。在临床路径表中所用的10%葡糖糖水属高渗溶液，针对产妇产时体力消耗大、进水少等状况，提高了血液的渗透压，增加血容量，加温后快速饮完，可增强体力，并有利尿作用，降低导尿的发生率，减少头晕的发生[11-12]。10%葡糖糖水较红糖、白糖、豆浆更易被吸收，避免了产妇胀气。产妇产时出血多、疼痛，体力消耗大，以及产后的各种症状导致大脑短时间缺血缺氧而出现排尿性晕厥。会阴冷敷垫的使用减轻了对神经末梢的压力，使皮下血管收缩，起到止血作用，通过抑制组织细胞和神经末梢的活动达到消肿的目的。并预防了炎症及阻止感染的发展与扩散。
在预防产后晕厥的发生中临床护理路径达到了预期的效果。临床护理路径是现代观念的体现。整个临床护理路径的实施、评价、修正，依靠护士的管理、设计、协调、宣教工作，不仅培养了护士的成就感，对护士的工作效率和积极性也有了很大的提高[13-14]。护理临床路径的制订，达到了预防和降低产后晕厥发生的目的，对病区意外事件的发生率也有进一步的降低，确保了医疗护理工作的顺利完成，达到了较高的患者满意率。临床护理路径不仅规范护士行为而且提高了护理质量，体现了护理程序是有计划、有目的基础护理方法。
综上所述，护理临床路径表对产后晕厥具有很好的预见性和技术的针对性，其应用效果明显优于常规护理，产后晕厥发生率分别为1%和10%，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。但是，本研究尚处于探索阶段，观察样本有限，护理临床路径表仍需要进一步完善，以达到更好的预期效果，尽可能地规避产后晕厥的问题。
