评判性思维教学法在护理技能训练中的应用
[摘要] 目的 探讨评判性思维教学法在护理本科生护理技能训练中的作用。 方法 将河北中医学院2010级护理本科生118名分为两组，在实习前1个月开设护理技能训练课程，实验组（60名）运用Taba教学法和反思日记法，对照组（58名）则采用传统的教学方法，技能训练结束后，比较两组学生的评判性思维能力和技能训练成绩。 结果 实验组护生护理技能训练[（92.21±4.27）分]以及评判性思维的寻求真相[（39.88±2.76）分]、分析能力[（44.30±2.28）分]、自信心[（43.32±6.18）分]、求知欲[（46.47±4.01）分]、总分[（298.03±10.52）分]与对照组[护生护理技能训练平均（90.11±5.21）分以及评判性思维的寻求真相（38.07±3.23）分、分析能力（42.79±2.61）分、自信心（39.91±2.42）分、求知欲（44.83±4.57）分、总分（288.02±10.59）分]比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 评判性思维教学法有助于提高护理本科生护理技能训练效果。
[中图分类号] R05 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0127-04
评判性思维（critical thinking，CT），也称批判性思维，是20世纪30年代德国法兰克福学派学者作为一种批判理论和思维方式提出来的[1]。评判性思维要求个体主动全面地分析事物的各方面特征，并在分析中不断反思及判断自己和他人的思路，从而形成对该事物正确的理解。培养护生的评判性思维能力是高等护理教育的重要目标和职责之一，使护生不仅获得胜任临床护理工作的能力，而且认识到这种解决问题的能力要在不断的反思和推理中继续提高[2]。河北中医学院（以下简称“我校”）自2013年将评判性思维教学法应用于护理本科生护理技能训练中，对提高技能训练效果及以后更好适应复杂的临床环境具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010级护理专业本科生118名为对象，年龄20～23岁。1班58名均为女生为对照组；2班60名，女生58名，男生2名，为实验组，两组护生年龄、性别、各学期学习成绩及基础护理技能成绩等比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 教学时间
护理本科生将于2013年7月初进入临床实习阶段，于2013年6月开设护理技能训练课程，集中训练两周，共计60学时，学分2分。
1.2.2 教学内容
技能训练内容包括铺麻醉床、卧床患者更单、无菌技术、穿脱隔离衣、密闭式静脉输液、肌内注射、青霉素过敏试验、女患者导尿、心肺复苏、绘制体温单十项临床常用的基本技能操作，为护生实习后快速适应临床环境打下基础。
1.2.3 教学形式
技能训练前，对教师进行标准化培训，主要包括各项操作步骤、技能考核标准等。护生每6名一组，每项操作4～6学时，技能训练结束后每人抽签至少考一项操作作为技能成绩。实验组和对照组在指导老师、教学内容、教学时数、教学场地等方面均保持一致。
1.2.3.1 对照组 采用传统技能训练方法，即老师先示教，然后护生重复练习，老师随时纠正错误，最后考核的方法。这种训练方法护生能够迅速熟练单项技能操作，但随机应变能力差，缺乏综合分析及解决问题的能力，思维也存在不同程度的局限，多数护生对在实验室曾经熟悉的操作去临床后却不知如何下手[3]。
1.2.3.2 实验组 护生在传统技能训练方法的基础上采用评判性思维教学方法。①Taba教学法：在护理程序的框架基础上[4]，教师示教时给出相应病例，如便秘患者的病例，上呼吸道感染患者欲使用青霉素的病例，术后尿潴留患者的病例等，和护生一起按照护理程序进行病情评估，准备相应用物，实施具体操作，并给予效果评价。教师引导护生对每一步操作进行分析，并不断提出问题和针对性的操作指导，而不仅仅是单纯的操作演示，逐步培养护生的判断、分析问题的能力。练习过程中引导护生对于有争议的或者错误的操作去反思而不是单纯改正，让护生知其然还要知其所以然，并达到举一反三；鼓励护生先自己讨论并尝试解决遇到的问题再向老师求证，而不是全部依从于老师。②反思日记法：要求护生每项操作后都要写反思日记，内容包括对于在此项操作中遇到的问题，老师及同组同学是如何做的，问题是怎么解决的，对其他操作有何影响？记录自己的切实体会和感受，并在总结别人经验的基础上对自己的操作进行进一步的反思、归纳并总结[5]。带教老师也要进行评判性思维的标准化培训，对于护生在操作中及反思日记中提出的问题及时反馈给护生。这样在技能训练中护生占主体地位，而不是单纯地被动模仿。
1.3 效果评价
在技能训练开始前和结束后对两组护生评判性思维能力和护理技能成绩进行评价。
1.3.1 评判性思维评价
在技能训练前后分别采用彭美慈等[6]改编的评判性思维倾向中文版（CTDI-CV）量表对护生评判性思维能力进行测量比较。该量表由70个条目组成，分为寻求真相、思想开放、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度7个维度，每个维度包括10个条目，每个条目采用Likert分制6级计分。每个维度分值为10～60分，40分以上表明该维度为正性评判性思维能力。总分为70～420分，210分以下表示负性评判性思维能力，210～280分表示评判性思维能力中等，280分以上表示正性评判性思维能力，350分以上表示具有很强的评判性思维能力。该量表已在国内广泛使用，其信度和效度均较高。
1.3.2 护理技能能力评价 根据《河北省医学院校护理专业基本技能操作标准及评分办法》，每项考核项目都有详细的评分标准，包括个人素质、病情评估、用物准备、实施操作、效果评价几个主要方面，考核教师严格按照评分标准给护生打分。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本次研究共调查118名护生，回收有效问卷118份，有效回收率为100%。
2.1 两组护生评判性思维能力的比较
技能训练前两组护生评判性思维各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。技能训练后实验组护生在寻求真相、分析能力、自信心、求知欲维度得分及评判性思维总分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而思想开放、系统化能力、认知成熟度维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组护生护理技能成绩的比较
技能训练前两组护生基础护理技能成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05），技能训练后实验组护生护理技能得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 护理本科生评判性思维能力的总体情况
由表1可知，护理本科生评判性思维得分大于280分，说明我校护理本科生具有正性评判性思维倾向，与西方学生的评判性思维能力接近[7-8]，与许虹等[9]、王志稳等[10]、成静等[11]的研究结果一致。
3.2 评判性思维教学有助于提高护生技能训练的积极主动性和自信心
本研究结果显示，技能训练后试验组护生在寻求真相、分析能力、自信心、求知欲维度得分及评判性思维总分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示评判性思维教学方法的运用对于护生主动分析问题、解决问题的能力及自信心优于对照组。传统技能训练中，护生习惯于被动听讲和接受，过分相信和依赖于老师操作的权威[12]。技能训练中护生只是机械模仿，虽然可在短期内迅速强化单项操作，但训练过程相对单调枯燥，在小组其他同学练习时，有护生会觉得与己无关甚至会走神，不能合理利用教学资源及时间，考试时缺乏应变能力，技能训练过后遗忘也较快，更难以应对临床复杂多变的护理环境。评判性思维教学方法的运用拓宽了护生的思维区域，增加了护生的学习兴趣，从而促进其提出更深层次的问题，增强了训练的自觉性和责任心，同时提高了学习的积极主动性和自信心，为护理技能训练课增添了浓厚的教学氛围，提高了教学质量。
3.3 评判性思维教学有助于提高护生的综合护理能力
本研究中，技能训练后试验组护生护理技能得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示评判性思维教学方法的运用有助于提高护生护理技能训练效果。护理技能操作步骤多，程序性强，同时又具有相对的原则性和灵活性。随着临床护理工作的不断发展与改革，护理技能操作标准也在不断修订，评判性思维教学有助于发挥护生的想像力和创造力，在实施护理操作中促使护生积极反思，使护生认识到实际临床工作中护理操作不是完全像教材上那样固定不变的，而是要针对每个患者的实际病情灵活运用[13]；有助于护生由以往死记硬背操作步骤、单纯模仿老师操作的学习方法转变为根据患者的实际病情和个体差异来进行针对性的护理操作。因此在考试中，护生有很强的自信心，相对放松，可以从容应对不同老师、不同场地、不同病情的操作考核，提高了护生的综合护理能力，这对于应对复杂的临床环境具有重大意义。
3.4 评判性思维教学有助于提高教师的综合知识水平
激烈竞争与快速发展的社会环境要求护生必须具备一定的信息甄别、选择和批判能力，学校及教师需要来配合引导并培养这些学习能力[14]。在评判性思维教学中，护生随时都有可能提一些意想不到的问题，促进师生共同讨论。所以在教学准备及实施中，教师要针对护生遇到的及有可能问到的问题查阅资料，寻找依据，这样既有利于提高其自身专业知识水平[3]，也为护理技能操作标准改革与修订提供了广阔的思路。
3.5 研究的局限性
研究结果显示两组护生在评判性思维的思想开放、系统化能力、认知成熟度维度得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。思想开放、系统化能力和认知成熟度的培养是一个长期过程，本研究只是短期内对护理本科生评判性思维的调查及应用，虽然对大部分维度的培养初见成效但远期效果上还相对不足。评判性思维能力需要在不断的实践活动中逐步发展，在以后的教学、护生实习及临床护理工作中还要在此基础上进一步进行评判性思维的研究及评判性思维技能的发展及运用[15]。
社会的发展、人们健康观的改变及错综复杂的临床环境不仅对护理人员的知识和技能有较高的要求，而且对其发现真理、分析应变能力提出了挑战[16]。实习护生作为一个特殊的群体，其自信心与应对能力对护理工作及自身职业发展均有深远影响，在实习前技能训练中应用评判性思维教学方法有助于培养护生的评判性思维能力，提高其学习及工作的自信心，从而适应护理工作不断改革与发展的需求，同时也为护理教学改革提供了方向。
