以临床思维能力培养为目标优化护理专业《人体机能》课程
临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1-2]。而护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力，是开展整体护理的必要前提与基础[3]。基础医学课程具有严谨、系统的特点，且此类课程的学习是学生接触专业医学知识的起始阶段，因此也就成为了培养学生临床思维能力的重要环节[4-6]。作为一门综合性的基础医学课程，我校人体机能课程组从护理专业人员临床思维能力培养出发，进一步明确了课程的功能定位，并在内容组织及实施策略等方面开展了系列探索。
1 课程任务和建设基本思路
护理临床思维的过程一般可分为4个阶段：临床资料收集、通过分析资料做出护理诊断、根据诊断制定护理计划、观察病情变化及治疗对护理诊断及计划的应验或修正。课程组对专业经过深入分析后，根据课程教学内容结构特点及其在护理人才培养体系中的定位，本课程的功能和任务定义为：帮助学生形成临床思维活动所需的关于人体生命活动及其规律相关的知识体系，并具备一定的综合分析、科学表达的能力。
以此为基础进一步确定课程建设的基本思路为：以生理、生化知识为基础，以病理生理为切入点，突出应用型知识的学习，构建临床思维所需的人体功能知识体系；并以综合实训项目为载体，利用动物病理模型模拟临床诊治过程，指导学生进行与工作过程相吻合的学习与实践，突出职业能力和素养的培养，逐步实现医学基础课程由传统的理论学习型向“理论学习+职业能力培养”的综合型课程转化。
2 具体实施
2.1 更新教学观念重视临床思维能力的培养 人体机能课程综合了生理、生化及病理生理3学科的基本知识，知识面广、内容复杂，具有较强的理论性。在传统教学中生理等课程是典型的学科型教学模式，以基础理论学习为核心，偏重于理论认识的深度，而忽略与专业学习及临床工作的联系，与实际脱节，且由于教学进程普遍安排较紧张，课堂教学也以教师理论讲授为主，案例分析、讨论环节较少[7-8]。对此，课程组及教师要及时转变和更新教学观念，将临床思维能力的培养融入到课程教学中。在教学内容的选取上，实现课程知识学习、能力培养与临床思维能力要求相对应，在教学实施过程中，将理论教学、实践教学与临床实际工作要求紧密联系起来，在基础课程的教学中不断渗透临床知识。在指导学生学习基础医学知识、完成相应的实训项目时，引导其形成科学严谨的思维习惯，能熟练应用机能知识分析和解决临床实际问题，从而使课程教学满足应用型护理人才培养的要求。
2.2 根据临床思维活动的逻辑性组合课程 根据临床分析问题时从生理生化变化着手，分析病理改变的基本思路。课程组将生理学、生物化学及病理生理学3门传统的医学基础课程进行有机组合，形成了综合性的人体机能课程。课程教学以细胞水平的活动介绍为先导，包括细胞的基本功能、物质代谢、能量代谢及与能量代谢密切相关的体温和发热等；继之以系统为单位展开对各系统正常、异常功能活动的学习，将各系统正常的生理生化活动和与之相关的病理生理知识有机综合起来。
通过以上整合，形成以解决临床实际问题为出发点的相关知识体系的总体安排，加强了相关学科知识之间以及基础与临床之间的横向联系，有助于学生应用基础知识分析、解决临床问题，为临床思维能力的培养搭建了一个良好的平台。
2.3 根据临床思维活动的需要选取教学内容 护理临床思维能力的基础包括相关的知识体系及综合分析等方面的基本能力，因此课程组在专业协同下，分析了临床思维活动对机能学科知识的要求，并结合护士执业资格考核的要求，精心选取教学内容，以突出应用型知识的学习和综合能力的培养。
课程理论教学内容包括：重要器官的活动，常用机能评定指标，影响因素及主要的调节机制等核心理论；临床常用操作、常用设备的工作原理及相关基础知识等岗位技能所必需的理论支撑；职业生涯持续发展所需的知识补充等。实践教学共设计两大类项目：一是各器官、系统生理特性观察及常用机能指标测定，二是模拟临床过程的综合性实训项目。课程在引导学生构建临床实际工作中思维判断相关基础理论体系的同时，加强实践教学（实践教学比例从原来的29.4%上升至35.1%），通过拟临床过程对学生的指标监测及其判断分析进行训练，固化、内化临床思维活动所需的基础知识，促进学生基本临床思维能力的形成。
以循环系统的教学内容为例，理论教学部分包括正常心血管活动，阐述心血管活动的基本过程及其特点、功能评价指标、活动的影响因素及调节机制，再通过临床常见的病理生理改变-休克、心力衰竭的学习引导学生利用本章知识对临床现象进行综合分析。在实践教学部分（具体项目见表1），重点通过模拟临床实际的训练，针对临床可能出现的问题进行讨论，开展模拟临床工作的思维活动。
2.4 探索教学方法的改革以突出临床思维能力培养 在教学过程中，在基本概念和基本原理的理解基础上，更注重学生知识应用能力的培养，即能应用人体机能知识分析和解决临床问题。教学中，广泛采用以问题为中心（PBL）的教学方法，根据各章节的内容精心选题，配合多媒体技术，创建临床问题情景，以临床实际问题为先引组织教学，指导学生逐步深入分析，从而介绍相关知识和分析方法。教学中，笔者还加强了案例讨论等教学方法的应用，如缺氧的学习，首先选取典型病例作为学习任务，要求学生在课前以小组为单位开展查阅资料等形式的自主学习，在课堂上教师针对病例提出系列问题，再以小组为单位进一步讨论深入剖析，并派代表汇报，再继以教师的总结点评。这些教学方法不仅激发了学生学习的主动性和积极性，更是有效促进了学生分析问题和解决问题的临床思维能力的培养，在提高临床思维能力方面明显优于传统教学方法[9-11]。 2.5 以综合实训为载体加强临床思维能力的培养 实践教学是学生对基础理论、基本技能进行拟临床应用的主要训练阶段，是培养实际能力的重要手段，也是当前基础医学教育改革的热点[12-15]。本课程的实践教学项目分机能代谢特性观察及常用指标测定、综合实训两大类，并以综合实训项目为主，模拟临床过程，指导学生进行与工作过程相吻合的学习与实践。课程目前开设的主要综合项目包括：胰岛素低血糖反应及急救、影响血液凝固的因素、离子浓度等因素对离体心脏活动的影响、运动等因素对血压的影响、急性失血的代偿反应、缺氧及其影响因素分析、药物对离体回肠的作用、影响尿生成的因素等。
其中如胰岛素低血糖反应及急救、运动等因素对血压的影响、药物对离体回肠的作用、影响尿生成的因素等项目在运用经典实验技术方法的基础上，引入临床因素，在综合分析等方面训练以临床意义、临床运用为主。急性失血的代偿反应、药物对离体回肠的作用等实验模拟常见疾病情况，进行病理现象观察、发病机制分析及诊断等环节的实践。各类项目的教学以引导学生在高度模拟临床实践的基础上进行观察、分析、推理为重点，并要求学生以科学论文的格式书写报告，促进学生对基础知识的应用和思维能力的提高，同时提高科学表达能力，为今后的职业发展奠定基础。
3 成效与问题
自2009年课程重组以来，完成高职护理专业54个班级、2700余名学生的教学，课程的学生合格率等各项指标均处于良好状态，课程教学得到学生、后续课程教师及同行专家的良好评价，普遍认为本课程使学生能较早地联系到临床实际，尤其是通过实训能将多方面的知识融合运用，很好地帮助学生能够合理运用学习的知识解决实际问题。但课程建设要充分达成建设目标，还有很多问题需要解决。例如，基础课程在临床应用能力培养的作用还未达成共识，模拟工作过程的综合实训项目的设计，体现临床思维的考核评价体系等方面有待进一步探索。
综合而言，以临床思维的知识体系构建和思维能力的培养为目标，构建综合性的医学基础课程，是医学基础课程改革的有益探索，通过加强与专业、临床的互动，还将进一步促进课程功能的发挥。
