超促排卵后卵巢扭转5例临床护理探讨
促排卵药物的大量使用在促进多个卵泡发育、增加受孕几率的同时，也可产生多种并发症如卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠、卵巢扭转等，其中卵巢扭转作为一种少见但严重的并发症已经越来越受到人们的重视。正常大小的卵巢发生扭转极少见，超促排卵后由于卵巢体积增大，重量增加，扭转的发生几率增加[1-2]。卵巢扭转是卵巢或附件的血管以其本身为轴发生部分或完全扭转，可累及同侧输卵管及附件其他结构[3]。促排卵后卵巢扭转发生率增加，尤其OHSS患者卵巢扭转发生率较高[4-5]。一旦卵巢完全扭转，组织坏死，血液供应中断，可造成卵巢不可逆的损害，严重损害患者的生育功能。为了有效地防止促排卵后卵巢扭转的发生，现对2010年1月-2013年9月本科室收治的5例卵巢扭转患者进行回顾性总结，分析发生的相关诱因，提出护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例患者均因不孕症于2010年1月-2013年9月接受控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治疗，年龄（32.8±4.87）岁，不孕年限为（2.7±1.57）年。不孕原因：多囊卵巢综合征1例，输卵管性不孕3例，男方因素不孕1例。女方均无心、脑、肝、肾等疾病，继发不孕3例，原发不孕2例。5例卵巢扭转患者中因体位改变后发生2例，排尿后发生1例，排大便后1例，OHSS1例。5例患者促排卵均为标准长方案：于前次月经黄体中期（排卵后1周，相当于月经来潮前7 d）遵医嘱皮下注射促性腺激素释激素激动剂（GnRHa，曲普瑞林）0.05 mg进行垂体降调节，于促排卵周期的第3～5天皮下注射重组卵泡刺激素（rFSH，果纳芬）150～225 IU促排卵，同时监测卵泡生长情况以及激素水平，当优势卵泡直径达到18 mm，并且其他卵泡至少2个直径达到14 mm时，注射绒毛膜促性腺激素（HCG，250 ug），34～36 h后取卵，卵子培养2～6 h后授精，培养至第3天行胚胎移植。5例患者中3例于第3天行胚胎移植，1例于取卵后第3天发生卵巢扭转未行胚胎移植，1例于超促排卵治疗后12 d发生卵巢扭转，未行胚胎移植。卵巢扭转4例发生在取卵后3～11 d，1例发生在超促排卵治疗后12 d。5例中发生中度OHSS 1例。ET后常规给予黄体酮支持治疗，移植后34 d行B超检查，判断是否为宫内妊娠。
1.2 临床表现 4例患者发病于取卵术后3～11 d，1例患者发病于超促排卵治疗后12 d。从发病到就诊时间为4～10 h。5例均以下腹疼痛为主要表现，患侧疼痛更为明显，2例疼痛放射到背部，3例伴有恶心、呕吐，1例患者入院时下腹部疼痛达10 h，伴有肛门坠胀感。5例患者查体时均有下腹部压痛，伴或不伴反跳痛及腹肌紧张。本组中3例患者发生在右侧，2例发生在左侧，据报道发生右侧卵巢扭转的几率为66%甚至更高，究其原因，可能与右侧盲肠活动幅度较大、盆腔空间较大有关[6]。3例患者有发热，5例超声检查均示卵巢明显增大，1例卵巢彩色多普勒监测不到患侧血流，诊断为完全扭转，4例可探及患侧血流较对侧减少，为不完全扭转。
1.3 治疗方法 卵巢不全扭转有自然复位的可能，其治疗原则一般主张保守治疗，严密观察。有报道，通过经阴道抽吸卵泡液缩小卵巢体积、缓解张力的方法可成功自行复位[7]。如保守治疗无效者可尽早行腹腔镜探查，做到早诊断、早复位，尽可能挽救卵巢。卵巢完全扭转一经诊断应立即行患侧卵巢或附件切除术。
1.4 护理对策
1.4.1 健康教育 本组患者均是促排卵治疗后卵巢体积增大，多数在体位改变时引发卵巢扭转，因此做好促排卵后的体位宣教，对预防卵巢扭转的发生有重要意义。护士在患者进入周期后、促排卵后、取卵术后、胚胎移植术后均向患者及家属介绍卵巢扭转发生的诱因、临床表现及严重后果，引起患者及家属重视并做好自我防护。在取卵术后，指导患者注意卧床休息，避免臀部过度抬高，避免剧烈运动、缓慢改变体位，转身、翻身、下床时动作应轻缓。避免长时间侧卧位，宜多取平卧位休息。及时排空膀胱，避免憋尿，合理饮食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白质及维生素的食物，保持大便通畅，防止用力排便。指导患者如有腹痛等不适及时就诊。
1.4.2 合并妊娠患者的护理 卵巢扭转合并妊娠患者者密切观察其有无阴道出血、腹痛等先兆流产的征象，遵医嘱进行保胎治疗，给予黄体支持，必要时静脉滴注硫酸镁保胎治疗，严密观察药物的副作用[8-10]。注射黄体酮的患者，因黄体酮为油剂，长期注射后易沉积于注射部位。故对注射部位进行热敷，以改善局部血液循环，防止注射部位硬结的产生[11]。硫酸镁应用前或持续静脉点滴期间须检测膝反射，膝反射必须存在，呼吸不少于16次/min，每小时尿量不少于25 mL，一旦发现中毒征象，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙对症处理。
1.4.3 预防卵巢过度刺激 OHSS是控制性超促排卵和诱导排卵过程中产生的一种医源性、自限性疾病。临床表现为：胃肠不适、胸水、腹水、少尿，严重者肝肾功能衰竭、血栓形成、DIC和死亡。中、重度OHSS由于卵巢体积增大明显同时多伴有腹水，卵巢活动度增加，更容易诱发卵巢扭转。本组患者中1例有中度OHSS发生，患者双侧卵巢增大，加上腹水，体位改变时容易导致卵巢扭转。本中心对于年轻（<35岁）、体型瘦小、应用HCG、取卵日卵泡数>20个等易发生OHSS的患者，护士在取卵术后指导患者少食多餐，均衡饮食，在保证碳水化合物摄入的前提下适当进食蛋白质，通过合理的饮食指导降低OHSS的发生率。对OHSS的患者指导卧床休息，必要时取半卧位，下床和改变体位时缓慢，避免挤压、碰撞腹部，以免发生卵巢破裂或扭转。密切观察生命体征，有无恶心、呕吐、腹痛、胸闷憋气等不适，每日准确测腹围、体重，记24 h出入量。监测血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能。遵医嘱合理安排输液顺序：先胶体后晶体，先输白蛋白或血浆纠正低蛋白血症，再输晶体液纠正低血容量。对于OHSS高危患者鼓励行全胚胎冷冻，待3个月后卵巢功能恢复正常再行冻融胚胎移植，以降低OHSS的发生，预防卵巢扭转的发生。 1.4.4 病情观察 密切观察病情变化，观察生命体征及腹痛情况，绝对卧床休息，采取半卧位、双下肢抬高或患侧卧位，因为卵巢扭转的患者因解剖结构的原因多发生在右侧，并多向内侧扭转。若经改变体位患者腹痛不能缓解，并呈持续性、进行性加重，要积极配合医生做好腹腔镜术前准备。
1.4.5 心理护理 3例患者入院时均感腹痛，因患者有明显的下腹痛和担心一侧卵巢蒂扭转坏死切除，心理压力很大[12]。护士做好患者的心理疏导，为患者讲解疾病的相关知识，关心、鼓励患者，使其保持乐观的心态，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。
1.4.6 随访 向患者提供中心咨询电话，24 h服务，告知患者如有腹痛、恶心、呕吐等不适及时就诊或电话咨询，以早期诊断，及时治疗，本组中3例夜间发生腹痛后及时联系本科室就诊，得到积极治疗。患者进入试管周期时留下详细联系方式，由责任护士定期进行电话随访，随访的内容包括：妊娠情况、饮食、排便、睡眠、有无腹胀、腹痛等不适发生，告知患者有不适随诊，指导妊娠者按时复诊，必要时做B超了解卵巢恢复情况等。
2 结果
本组5例患者中3例不全扭转经保守治疗后（变换体位、卧床休息、遵医嘱应用抗生素、定期复查彩色多普勒及血象等），扭转的卵巢自然复位，血流恢复正常，腹痛缓解。3例中1例足月剖宫产一男婴，1例孕7周胎停育，1例未孕；1例行腹腔镜探查，术中予以卵巢复位后血液循环良好，保留卵巢，此患者卵巢扭转发生在取卵后第3天，行全胚胎冷冻，后经融胚移植妊娠，足月剖宫产一男婴；1例患者为完全扭转，行腹腔镜下患侧卵巢切除术，未孕。
3 讨论
卵巢扭转是一种严重的妇科急腹症，其诱发因素为：（1）促排卵治疗后由于卵巢体积增大，输卵管与卵巢系膜延长，卵巢活动度增加。（2）并发OHSS者卵巢体积明显增大，加之腹水的出现使卵巢活动度加大。（3）妊娠后卵巢黄体的形成及妊娠后内源性HCG大量增加，使卵巢体积大于正常生理状态，且持续时间较长，并且随妊娠子宫增大，卵巢位置相应变动，亦可引起卵巢扭转[6-8]。（4）体位改变过快、充盈膀胱突然排空、肠蠕动活跃等均易诱发卵巢扭转[9]。本组促排卵治疗后发生卵巢扭转5例患者，其中体位改变后发生2例；排尿后发生1例；排大便后1例；OHSS1例。
本中心2010年1月-2013年9月期间共进行3666个取卵周期，发生卵巢扭转的5例，取卵周期发生率约为0.15%，与文献[13]报道的相似。促排卵后的妇女突然出现一侧下腹痛应高度警惕卵巢扭转[14]。促排卵治疗后卵巢扭转发生的主要诱因是突然的体位改变及卵巢过度刺激，因此在进入试管周期后要做好健康教育，向患者充分说明促排卵的并发症，特别是做好促排卵后的体位宣教，对预防卵巢蒂扭转发生有重要意义[15]。提高患者对卵巢扭转的认知程度，积极防治OHSS的发生，做好随访工作，可减少和预防卵巢扭转的发生。对已发生卵巢扭转的患者密切观察病情，采取正确护理措施能使患者得到及时诊断及治疗，保护生育功能，避免发生严重并发症。
