精细化分级护理在肿瘤患者PICC接触性皮炎中的应用
经外周穿刺中心静脉导管（Percutaneously Inserted Central Catheter，PICC）是一种高级静脉给药途径，有操作简单、危险性小、并发症少、留置时间长等特点[1-4]。为肿瘤患者持续或间歇静脉使用抗肿瘤药物、静脉营养提供了一条安全、方便的静脉给药途径[5-6]。因体质以及靶向药物、化疗药物和化疗辅助药物的使用，肿瘤患者的皮肤敏感性增加，容易在置管处及其周围发生接触性皮炎，若维护不当容易诱发或加重，甚至引发导管相关性感染，降低患者生活质量，增加住院费用及护理工作量[7-9]。本院针根据PICC置管处及周围皮肤接触性皮炎的分级制定了精细化分级护理流程，收到良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年2月-2014年2月在本院放疗科住院并留置外周静脉穿刺中心静脉导管的患者326例。其中男249例，女77例，年龄18～77岁，以40～60岁的患者居多，平均（51.67±16.84）岁，鼻咽癌72例，食管癌157例，肺癌33例，其他类型肿瘤患者64例。中心静脉导管均为巴德三向瓣膜式PICC导管（4Fr），住院期间PICC留置时间为7～90 d，平均（42.13±20.43）d。
1.2 方法
1.2.1 PICC接触性皮炎的精细化分级 Garland等[10]学者根据置管处及其周围皮肤外观将PICC接触性皮炎的严重程度进行了分级，每天观察PICC置管处皮肤并予以分级，予以相应的处理。
1.2.2 精细化分级的护理流程
1.2.2.1 0级 每周更换一次敷料，有卷边等随时更换。更换敷料时使用安尔碘消毒，消毒范围以置管处为中心15×15 cm，严格遵照消毒液充分干燥后粘贴薄膜敷料Ⅳ3000（6×7 cm，英国施乐辉），撕脱敷料时采用0度和180度的撕脱法，采用无张力粘贴法。每次换药均需更换贴思乐扣（VPPDFPCE，BARD）。
1.2.2.2 1级 用2%碘伏原液消毒置管处皮肤，消毒范围以置管处为中心15×15 cm，严格遵照消毒液充分干燥后，粘贴泡沫敷料爱立敷（Allevyn Thin 10×10 cm，Smith & Nephew）。
1.2.2.3 2级 用生理盐水清洗，清洗范围以置管处为中心15×15 cm，充分待干，使用泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite 10×10 cm，M?lnlycke）覆盖，外予以纱布固定，直到皮肤恢复正常颜色。待皮疹转为1级时改用1级的处理方案。
1.2.2.4 >2级 若有水泡，用无菌针头在水泡的最低点刺破水泡，轻轻棉签挤出水泡内液体，用0.9%生理盐水清洗，清洗范围以置管处为中心15×15 cm，充分待干，使用美皮康银离子（Mepilex Ag 12.5×12.5 cm，M?lnlycke）敷料覆盖，外予以纱布固定，直到皮疹转为1级时改用1级的处理方案。
1.2.3 资料的收集 留置PICC的患者入院后12 h内，管床护士对患者PICC的相关情况进行评估并填写PICC维护单记录，并启用精细化分级和相应的护理措施，每班进行评估检查，每次维护均需填写PICC维护单。
2 结果
本次共纳入样本量326例，入院时在置管处及其周围皮肤发生接触性皮炎的患者共74例，发生率为22.7%。其中接触性皮炎为1级50例，2级21例，>2级有3例，分别占接触性皮炎的67.6%、28.4%、4.1%；启用精细化分级护理，1级接触性皮炎2～4 d皮疹消退，2级7 d皮疹消退，无复发，>2级7～14 d皮疹消退，无复发。
3 讨论
研究显示，分级护理能明显提高患者的满意度和护理质量，是目标化护理质量监控、目标考察的方式之一[11-13]。落实精细化分级护理，合理使用新型敷料能有效预防和治疗PICC置管处及周围皮肤的接触性皮炎，其关键步骤有：（1）消毒液充分待干，保证消毒液足够干燥再贴敷料，能减少湿气聚集，消除未干消毒液对皮肤刺激[9]；（2）使用思乐扣，因其透气性差，因此每次换药需更换思乐扣以及粘贴部位，不仅固定更牢固，还能减少了PICC的并发症，尤其是感染性并发症[14]；（3）合理使用新型敷料：①超薄型泡沫敷料爱立敷（Allevyn Thin 10×10 cm，Smith & Nephew）能吸收伤口的渗液和皮肤的汗液，保持局部干燥，减少菌落生长，且具有良好的顺应性和粘贴性，粘性皮肤时能很好的顺应性皮肤和PICC管道，并起到固定作用；②超薄型泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite 10×10 cm，M?lnlycke）可吸收渗液，保持一个相对湿润的环境，减轻瘙痒感，撕除敷料时不粘连伤口，去除时不引起表皮脱落和疼痛，且透气性好，但需外固定和及时更换，皮疹减轻时应考虑予以更换其他敷料[15]；③泡沫银离子敷料（Mepilex Ag 12.5×12.5 cm，M?lnlycke）能释放出银离子，抑制和杀灭细菌和病原体，创造有效的抑菌屏障，能有效减少穿刺口的感染[16]。 肿瘤患者PICC重度皮炎易引发败血症，应引起足够重视。重度皮炎患者发生常见原因是患者本身是过敏性体质；或者患者使用化疗药物、靶向药物及放疗都可以导致体内生物环境改变，应予以充分重视[7]。尤其是处于亚热带气候地区，温暖而又潮湿、多雨，粘贴敷料后，引起不同程度的湿气蒸发不足，局部潮湿促使细菌生长，引致皮肤细菌繁殖等原因有关。重症接触性皮炎使用美皮康银离子敷料换药。在消毒液的选择上选用2%碘伏原液，因2%碘伏碘伏原液中不含酒精，减少酒精对皮肤的刺激。笔者在临床实践中发现，如果患者出现PICC接触性皮炎，用2%碘伏消毒比安尔典效果好。PICC接触性皮炎精细化分级护理能解决患者困扰，促进皮疹的愈合，值得临床推广。
