血液透析患者动静脉内瘘狭窄的机制研究与护理
Abstract： objective： to explore the hemodialysis patients with arteriovenous fistula stenosis in the mechanism research and care considerations. Methods： to analyze the causes of patients with arteriovenous internal fistula stenosis， and to explore the nursing measures of patients with uremia. Results： it is pointed out that the reason of arteriovenous internal fistula stenosis induced， provides reference for patient care. Conclusion： long-term hemodialysis can lead to arteriovenous fistula stenosis， need careful nursing care to patients.
Key words： internal fistula； Nursing； Mechanism； hemodialysis
慢性肾衰患者的治疗过程中最重要手段就是血液透析，这是维持患者生命的重要手段，也是当下效果最好的治疗措施。在患者的脑动脉和前臂静脉的皮下存在吻合支，以次为基础建立的血液透析通路被称为动静脉内瘘，用以长期的维持性血液透析。但是长期的血液透析很容易导致患者体内动静脉内瘘狭窄的发生，需要临床上进行特殊护理。现介绍如下：
一、动静脉内瘘狭窄产生的机制
（一）血管通路功能失调
血管通路功能失调是当下血液透析患者住院的重要诱因，给患者带来了巨大经济压力和精神负担。而非血栓性狭窄是血管通路功能失调的主要诱发原因，以内瘘内血流量不足为主要表现，最终可诱发血栓形成，导致血管闭塞。内瘘狭窄多发于吻合口处，特别是反复穿刺部位。动静脉内瘘成形术使患者的回流静脉处于高压状态，病理生理反应复杂，在形态学上表现为静脉动脉化，在解剖学上表现为静脉弹力下降，诱发成纤维细胞由中膜向内膜迁移。动脉和静脉的基因表达存在不同，在动脉循环中暴露之后，静脉会出现复杂的病理生理学变化，出现静脉重构或产生过度反应，导致内瘘狭窄的出现[1-2]。
（二）内膜增生
内膜增生包括了两个方面，首先，内膜增生可能导致内皮细胞损伤，诱发平滑肌损伤，使细胞因子和介质之间相互作用，从而导致新的内膜增生。动静脉吻合支的血流动力学改变以及血管通路建立过程中的外壳损伤、透析针对血管通路的损伤都是导致内膜增生的重要因素。此外，内膜增生还包罗了内皮细胞或者平滑肌细胞损伤后产生的一系列反应，比如内皮功能失调、炎症反应以及应激反应等，都会导致平滑肌细胞从内膜迁移，诱发增生[3-4]。
1.应激反应
血管损伤以及血流动力学的改变都是内膜增生产生的上游事件，会继而诱发应激反应，使自由基和过氧亚硝酸盐的含量增多，而在基因金属蛋白酶（MMPs）的调控过程中，氧化性的亚硝酸盐有重要作用。MMPs在内膜增生的过程中能够促进胶原蛋白的裂解，促进血管平滑肌的迁移，该过程涉及血小板衍生因子和转化因子β的参与。血小板衍生因子存在于内皮细胞和平滑肌细胞，待上游事件被激活后能够介导信号传导，促进细胞的定向迁移。血红素加氧酶-1抗氧化作用能够对血管内皮起到保护作用，能够避免内瘘狭窄的产生[5]。
2. 炎症反应
肾衰患者发展到终末期会存在慢性炎症反应，细胞因子在血液循环中数量增多。根据相关研究，对尿毒症小鼠和非尿毒症小鼠动静脉内瘘相比较，前者动静脉吻合处增生发生率显著高于后者。同时研究者发现在内瘘狭窄的小鼠体内，C- 反应蛋白、TNF- α以及白介素 -6的表达显著增加。此外动静脉内瘘内膜增生与炎细胞侵润以及细胞因子增多有密切关联，尤其是在PTFE 血管移植的血液透析患者体内作用更明显[6]。
3. 内皮功能失调
根据目前的研究，桡动脉直径缩小的最主要原因是数钱内膜增生的存在，内膜基质层增生与动静脉瘘功能紊乱之间相关性较高。而内膜增生的危险因素中，年龄和糖尿病均位居前列。与正常人相比较，尿毒症患者的血流量调节功能显著下降，体内的内源性一氧化氮合酶增加，内皮祖细胞的数量减少，这对应激反应的发生有重要的推动作用。此外，如果动静脉内瘘手术前存在非对称性的二甲基精氨酸水平升高，那么动静脉内瘘狭窄的发生率显著增高[7]。
二、动静脉内瘘狭窄患者的护理
1. 术前护理
1.1心理护理
术前患者多存在紧张或者消极情绪，或对手术存在恐惧感，因此有必要对患者做好心理护理。首先护士应该向患者家属耐心讲解，解释手术的必要性，同时让家属了解手术的安全性，可以邀请手术成功的患者进行经验分享，缓解家属和患者的心理压力，积极配合治疗[8]。
1.2血管准备
手术治疗能否顺利实施需要良好的血管条件作保障，而建立内瘘时患者的血管条件有决定性的作用。选择管径大的静脉建立吻合支，保证血流透析中的血流量充足。患者存在糖尿病或动脉粥样硬化等疾病会导致血管弹性降低，此外，多次穿刺也会导致血管损伤，对动静脉吻合支的建立和动静脉内瘘的形成不利。因此应对内瘘侧肢体的血管重点保护，静脉注射等可以采用手背静脉的方式，并提醒患者避免抓挠导致血管损伤。此外还应该注意清洁，避免局部皮肤被感染，建议患者每天热水泡手，能够使头静脉充盈，提升动静脉瘘搭建的成功率，同时应该对内瘘进行寿命检测，做好凝血时间的检查等[9]。 2. 术中护理
手术过程中避免温度过低导致血管收缩，此外还用保持操作严格无菌，并对患者的血压、心跳、呼吸等生命体征密切观察，尤其应该对血压变化重点关注，若手术过程中存在血压过低或过高现象及时进行纠正。
3. 术后护理
3.1仔细观察伤口
术后护理对患者的技术恢复意义重大。首先要注意观察伤口愈合程度，查看伤口是否存在感染状况，及时更换纱布，并避免局部伤口包扎过紧，监测瘘管通畅程度，用手触摸血管或者使用听诊器听诊管是否存在杂音，如果血管杂音消失及时向医生汇报。
3.2内瘘护理事项
术后将患者内瘘侧肢体抬高，为确保静脉回流，保持肢体高于水平30度，并密切关注患者内瘘通畅情况和患者的全身反应。操作过程中要注意熟练，避免在患者造瘘侧手臂进行血压测量和输液等操作，注意提醒患者不能使用内瘘侧手臂进行过度劳动。患者可以进行适当的早期功能训练促进血流恢复，内瘘成熟早期可以使用热毛巾热敷内侧手臂，需要注意的是若患者需要进行紧急血液透析则不宜过早进行内瘘，避免出现血肿，应该使用穿刺血管通路进行透析[10]。
三、结论
慢性肾衰患者的治疗过程中最重要手段就是血液透析。动静脉内瘘狭窄对血液透析的影响越来越重要，也得到了越来越多医护人员的关注。血液透析过程中，动静脉内瘘时重要的血液通路，只有保证通路顺畅才能确保有足够的血流量，因此正确的保持和使用内瘘的意义重大。此外，内瘘护理更是具备重要的决定性作用，在术前、术中及术后需要对病情严密观察，采取有效的防护措施，这也是延长内瘘使用寿命的重要手段。
