30例主动电极应用于永久心脏起搏器术的护理体会
人工心脏起搏器是一种植入体内的电子治疗仪器，它通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗心律失常的目的[1]。随着生理性起搏工作的开展，主动固定电极导线行右室流出道间隔部起搏的临床应用越来越广泛，具有不易移位、卧床时间短、易于拔除、置入部位灵活等优点［2］。我科于2012年3月―2014年6月采用主动电极安置永久性心脏起搏器30例，手术均成功，无一例发生感染、电极脱位等并发症，提高了患者的生活质量。现将护理体会总结如下。
1. 资料与方法
1.1一般资料 30例患者，男性13例，女性17例，年龄58～85岁。患者中病窦综合征12例，三度房室传导阻滞9例，二度二型度房室传导阻滞1例，快慢综合征3例，阵发性房颤伴R-R长间期5例。永久心脏起搏器安置术29例，起搏器更换术1例。
1.2仪器 美敦力起搏器DDDR（Vitatron）1例,DDD（Vitatron）8例，VVI（Vitatron）1例，SSI（Vitatron）1例，圣犹达起搏器DDD9例，DDDR1例，VVI1例，百多力起搏器DDD(Talos)5例,SSI(Talos)3例，美敦力主动电极ICQ09B-58cm 11例，圣犹达主动电极1888TC11例,百多力电极导线Setrox S 60 8例。
1.3手术方法
左侧锁骨下方（左撇子患者选择将起搏器安置在右侧）制备起搏器囊袋，由左锁骨下静脉植入主动电极导线至右心室流出道，双腔起搏器的心房导线放置在右心耳部，将电极头的微型螺丝旋入心肌内固定，用Medtronic5318型起搏分析仪测定起搏阈值、感知阈值、导线阻抗，要求患者作深呼吸、咳嗽再重测起搏参数和起搏心电图，确认无变化后植入起搏器，将起搏器固定在囊袋中，缝合囊袋，酒精纱布覆盖缝合伤口，再覆盖4层干纱布，抗过敏胶布加压固定，500克盐沙袋压迫。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1 化验血常规、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、传染病系列，完善心电图、心脏B超等检查，术前晚、术日晨监测体温和血压。
2.1.2 术区备皮：前胸部上至颌下，穿刺侧腋后线，对侧腋前线、腋窝，下至剑突水平。术前训练床上排便，排尿，教会患者术中配合连续咳嗽的方法。
2.1.3 DSA室做好消毒措施，同时备好氧气、临时起搏器、起搏器分析仪、心电监护仪、除颤仪、吸痰器及各种抢救药品。
2.1.4术前3天停用抗凝药物，术前2小时给予抗生素，患者及家属签署手术同意书。
2.1.5 做好心理护理：向患者和家属讲解施行心脏起搏的目的，介绍安装心脏起搏器的手术方法及安全性，以及主动电极的优势，解除其顾虑及紧张情绪，以取得合作。精神过度紧张者可在术前晚给予镇静剂，保证充足睡眠。
2.2术中配合
2.2.1患者进入DSA室，首先进行术前三方核查：患者科室、床号、姓名、住院号、年龄、腕带等，再核查起搏器的类型、消毒日期，手术包有效期、包装完整无污染及破损。
2.2.2协助患者脱去上衣，带好一次性帽子，平卧于数字减影机诊断床上，妥善连接心电监护，电极片避开手术视野，在下肢或右手建立静脉留置针，保持输液通畅，以备术中出现意外及时用药。配合医生测试各项起搏参数。
2.2.3手术医生按照外科手消毒，术中严格执行无菌技术操作规程，所有进入手术间人员一律佩戴口罩及帽子，C型臂球管用无菌机头套覆盖，术区皮肤碘伏消毒，手术器械、手术台面、术区敷料保持无菌［3］。
2.2.4手术过程中严密观察患者病情和主诉，注意心电监护，观察血压、血氧、心率、心律的变化，及时评估并适当与患者交谈以了解其感受，也可以减轻患者心理压力，如出现异常，及时报告医生并配合抢救。
2.3 术后护理
2.3.1心电监护：患者术后入住CCU病房，进行24小时监护，密切观察心率、心律、血压、血氧、呼吸的变化，观察起搏信号是否有脱落，及时发现电极脱位的现象。每日进行床旁心电图描记，发现异常及时告知医生处理，保障患者安全。
2.3.2体位与活动：术后24h绝对卧床取平卧位或左侧卧位，禁止右侧卧位，避免身体大幅度翻转及术侧上肢活动，必要时保护性约束肢体，防止电极脱落[5]。使用主动电极的患者，24后即可采取半卧位，72h后就可以下床在床边活动，大大减少了患者的卧床时间，解决患者床上排便困难的问题。术侧上肢不宜过度耸肩、上举活动
2.3.3基础护理：做好患者的基础护理和生活护理，解决患者所需。本组患者多为老年患者，80岁以上患者就有5例，存在并发压疮、肺炎和下肢静脉血栓的危险，定时翻身、拍背、按摩受压部位皮肤，教会患者在床上做深呼吸，每天3次进行下肢肢体活动，应用主动电极患者较被动电极患者坐起和下床活动早，护士应鼓励和协助患者尽早活动。经过上述护理措施，30例患者未发生压疮、坠积性肺炎等护理并发症。饮食上给予高维生素、高蛋白质、粗纤维、易消化饮食，增加患者的抵抗力，多吃绿色蔬菜等粗纤维饮食预防便秘，便秘者遵医嘱给予缓泻剂口服或开塞露肛门注入，不可用力排便，必要时行肥皂水灌肠。
2.3.4手术切口护理：手术切口无菌敷料包扎固定，沙袋压迫8-12小时，观察局部有无渗血、渗液，术后前三天每日换药1次，观察有无囊袋血肿、囊袋感染，潮湿、污染、脱落及时更换。嘱患者勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，防止震动而致电极脱落。本组患者在手术中放置无菌引流条，无一例发生囊袋血肿和囊袋感染，周围皮肤完好无破溃，术后7-9天拆线出院。
2.3.5心理护理：患者术后入住CCU监护病房需要卧床，进行心电、血压、血氧监护，面对各种仪器设备的噪声，加之手术后切口疼痛，让患者恐惧，焦虑。护士在护理患者过程中，要具备精湛的业务水平，熟练的操作技术，亲切的语言交流，护理时及时使用隔离保护患者隐私，使患者感到被尊重，并营造舒适、安静的病房环境，可以缓解患者焦虑情绪，配合治疗，促进早日康复。
3.出院指导
出院前护士教会患者掌握一些最基本的出院后的注意事项：教会患者自测脉搏，每分钟心率低于设定的起搏心率，或感到胸闷、心悸、头晕乏力等不适，提示起搏器电池不足，应及时到医院就诊，准备更换[6]。定期随访：出院后半年内每个月来院随访1次，以后可以每6个月1次，在起搏器电池即将耗竭的最后半年每月1次。生活中远离高压电、高磁场、高辐射等场所，不宜与一些电子仪器如电剃须刀、电吹风等直接接触，不要将开着的移动电话放在胸部或贴近起搏器的口袋，乘轮船、飞机应避免靠近发动机，以防干扰而导致起搏器不稳定。遵医嘱坚持规律服药，低盐低脂饮食，适当参加锻炼，防止受凉感冒，保持心情愉快，避免情绪激动。内衣宜柔软，洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器处的皮肤。
4.小结
起搏器作为治疗永久性、症状性心动过缓的唯一手段已挽救了无数人的生命。主动电极应用到起搏器手术后，缩短了患者卧床时间、患者感觉比较舒适，同时减少了电极脱位的发生。护士熟练掌握起搏器的理论知识与护理技能，对患者适时进行健康教育，手术后严密观察病情，做好围手术期的护理，可以有效地预防和减少心脏起搏器植入并发症的发生，提高患者的治疗效果和生活质量[7]。
