老年患者PICC非正常拔管原因分析及护理对策
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年1月～2014年1月本院老年PICC置管患者147例， 其中男121例， 女26例， 年龄72～96岁， 平均年龄82岁， 留置时间45～314 d， 其中恶性肿瘤56例， 慢性阻塞性肺病（COPD）22例， 脑血管意外20例， 老年痴呆等无自主进食能力需长期肠外营养49例。
1. 2 方法 由本院具有PICC操作资质的护士负责置管操作， 材料均采用三向瓣膜式PICC（美国巴德公司生产）， 型号4 Fr， 长度60 cm， 导管末端连接无针头系统， 穿刺点用10 cm×12 cm的3M无菌透明贴膜覆盖。穿刺部位中贵要静脉88例， 肘正中静脉40例， 头静脉19例。置管后每7天对导管维护1次， 出院后的PICC带管患者在PICC专科护理门诊进行维护。
1. 3 判断标准 正常拔管：患者治疗结束或患者死亡。非正常拔管：各种原因致导管功能丧失或预定治疗未结束不得以而拔除导管。
2 结果
147例老年PICC置管患者中， 49例仍在使用， 54例治疗结束时正常拔管， 留置时间21～314 d， 平均留置时间99 d。44例非正常拔管， 留置时间1～53 d， 占留置总例数的29.93%。44例老年患者非正常拔管的原因分布， 见表1。
3 PICC异常拔管原因分析及对策
3. 1 导管堵塞
3. 1. 1 原因分析 本组患者有12例， 其中血凝性堵管为7例。原因是老年肿瘤患者血液黏稠度较高， 血液呈高凝状态， 而频繁的咳嗽使胸腔内压增高， 血液反流至导管腔内， 造成堵管[1， 2]。其他5例患者为药物性堵塞， 均是长期输入脂肪乳等高浓度的液体， 药物沉积在管壁， 护士冲管不及时， 不彻底或未掌握正确冲封管技术， 引起管腔的狭窄、堵塞。
3. 1. 2 对策 ①将导管末端置入最佳位置， 即上腔静脉与右心房的交接处， 使导管末端周围的压力处于较低的水平。②加强宣教， 指导患者避免置管侧肢用力过度， 避免屏气等。③及时处理患者的咳嗽等症状。④掌握正确的冲封管技术， 应用高渗性、高pH值、高刺激的药物及血制品时， 每6～8 h用0.9%生理盐水（NS）20 ml冲管， 输液完毕后及时脉冲正压封管[3]。⑤一旦发生堵管， 不能强行推注， 否则有导致栓塞或导管破裂的危险， 堵管发生时不要轻易拔管， 可用1：5000 U尿激酶溶液1 ml进行溶栓， 保留30 min以上， 抽出溶液后再用NS 20 ml冲洗管道， 反复多次进行， 部分患者导管内血栓可溶解。
3. 2 穿刺点渗血渗液
3. 2. 1 原因分析 本组发生穿刺点渗血为8例， 原因是老年肿瘤患者化疗后药物毒副作用致骨髓抑制， 引起血小板低下， 又因心脑血管疾病常使用抗血小板聚集药物使凝血功能下降， 穿刺后肢体活动过频， 压迫时间不够；穿刺渗液为2例， 原因是导管头端未到达规定位置， 被不明原因的静脉夹层或肿瘤压迫， 导致纤维蛋白鞘包裹， 药物从阻力最低点流出。
3. 2. 2 对策 ①穿刺前正确评估患者， 根据血小板计数及凝血功能来决定是否置管。②置管后及时进行局部按压， 保证按压30 min以上， 并嘱患者穿刺侧肢体勿频繁活动。③穿刺点可放置小块纱布吸收渗血并及时更换。④如渗液考虑纤维蛋白鞘包裹， 可采用导管堵塞处理方法， 用尿激酶作为溶栓剂处理。
3. 3 CRI
3. 3. 1 原因分析 本组发生CRI为8例， CRI是PICC置管后的重要并发症， 老年肿瘤患者化疗后白细胞低， 体质差， 且存在糖尿病等易感因素， 自身免疫力低下， 置管维护过程中无菌观念不强， 操作不规范， 患者依从性差， 无菌贴膜边卷起或打湿后未及时处理。
3. 3. 2 对策 ①各操作严格按照无菌技术原则， 导管脱出部分禁止再送入血管内， 如发现穿刺点有红肿或（和）脓性分泌物， 应用碘伏消毒， 并沿静脉走向离心往穿刺点处挤压分泌物， 按时换药， 直至症状消失。②对带管出院患者加强导管维护的健康宣教。如发现贴膜潮湿或起边， 及时来院维护， 不要自行处理。③患者出现高热、寒颤症状， 及时排除其他感染因素， 从导管抽血做培养， 拔管并做导管头端细菌培养。 3. 4 血栓形成
3. 4. 1 原因分析 本组有5例患者由于血栓形成而拔管， 分析原因， PICC置入时间较长， 长期在血管中， 影响正常血流， 血流速度减慢并形成漩流进而产生微血栓[4]， 血管壁受损或炎性反应， 导管头端位置不理想。
3. 4. 2 对策 根据血管粗细选择能满足治疗需要的最小、最细规格的导管， 穿刺过程中争取一次成功， 避免反复穿刺对血管内膜的损伤， 并尽量保持导管头端在适当的位置， 如导管头端位置不理想， 应严密观察置管侧肢臂围情况。
3. 5 机械性静脉炎
3. 5. 1 原因分析 本组患者有4例， 患者长期住院， 导管穿刺置入的静脉因多次反复输液导致损伤， 穿刺困难送管不畅、导管过粗、置管侧肢体早期活动过频均可造成静脉炎。
3. 5. 2 对策 ①加强健康宣教， 提倡早期置管。②正确的评估血管， 尽量做到一次穿刺成功， 送管速度应均匀， 不宜过快。③出现静脉炎后给予康惠尔长效透明贴外贴， 均可治愈。
3. 6 导管脱出
3. 6. 1 原因分析 本组患者有3例， 患者穿刺侧肢体活动过频， 贴膜固定不牢， 贴膜受潮边缘翘起、松动， 患者烦躁不安， 依从性差， 致导管自行脱出。
3. 6. 2 对策 ①妥善双固定导管， 留在体外的导管S形固定， 避免扭曲打折， 修剪后要确定导管与接头锁紧， 防止滑脱。②更换敷料时向心性揭开， 每次更换敷料时观察导管刻度， 有无脱出， 并做好相关记录。③对躁动不安、老年痴呆患者加强陪护， 密切巡视， 必要时使用约束带固定， 加强防护人员的健康宣教。
综上所述， PICC是一种操作方便、安全可靠的深静脉置管术， 留置时间可长达一年， 是长期住院老年患者的首选静脉输液方法。提高护理人员的专业素质， 加强PICC置管患者的健康教育， 及时预防和处理各种并发症， 能够降低非正常拔管的发生率， 从而延长导管的使用时间， 提高患者生活质量。
