应用体外膜肺治疗重症肺炎的护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（c）-0160-02
体外膜肺氧合（ECMO）是一种不需要开胸的循环辅助系统[1]。其原理是将血液引流至体外， 经膜肺氧合后再灌注体内，通过长时间转流，对呼吸或循环系统衰竭的患者进行有效支持， 维持机体氧供和清除体内二氧化碳，以保证机体代谢[2]。对于重症肺炎患者而言，使用体外膜肺可以协助气体交换，使受损的肺得以充分休养，为早日恢复正常肺功能提供保证。为分析探讨体外肺膜对重症肺炎的治疗疗效和有效的护理方法，该研究以该院2013年月―6月期间收治的重症肺炎患者为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院收治的3例重症肺炎患者作为研究对象，男女分别为2例、1例，患者年龄在20～36岁之间。患者在压力控制在PC模式下进行机械通气仍发生低血氧症状，末梢氧的饱和度低于80%，动脉血气分析示氧分压低于正常值，必须使用体外肺膜来缓解肺部负担。
1.2 治疗方法
使用美敦力专用表面含有肝素涂层的ECMO导管，以尽可能降低对血液的破坏。再经右颈内静脉穿刺将血引出通过离心泵、氧合器最后从上腔静脉回去。建立右股静脉-右颈内静脉体外膜肺氧合（V-VECMO），管路预冲等渗盐水590 mL，预冲液加肝素20 mg，离心泵转速为1 500～2 000 r，ECMO流量为40～60 mL/（kg?min）[3] 。
2 护理方法
ECMO护理是一项专业性较强的工作，包括日常的体温护理、管道护理、病区环境的管理、呼吸道护理以及对相关并发症的观察和检测。
2.1 密切关注患者体温变化
重症肺炎患者最显著的症状就是发热，此外使用体外肺膜运转血液的管道是在人体之外，其温度难免会发生高低变化，血液温度的变化直接影响到患者体温，因此需密切关注患者体温变化，防止因温度过低过高使得患者的心肺功能受到影响。应采用ECMO 的循环复温装置，将温度设定在36.5～37.5 ℃之间，密切关注高温的同时还要防止感染引起的持续低热。
2.2 在ECMO管道穿刺处10 cm处采用缝线固定后再覆盖一个透明3M 敷贴，定时观察穿刺部位，视情况进行换药。为防止运动使管道穿刺部位受力，进行适当的肢体约束。在为患者更换体位时，做好导管保护工作，防止意外拔管现象的出现。此外，还应注意输液、抽血等操作不与管路连接，防治出血和栓塞。
2.3 病区环境的护理
尽量将使用ECMO的患者安排在单人病房，防止交叉感染。定时开窗通风，对病房内物件表面擦拭消毒，严格执行无菌操作，对于切实需要探视的家属，应穿隔离衣进出，还应为患者提供专用的检查设备设施，如听诊器等，用前消毒，预防感染。
2.4 呼吸道护理
使用体外肺膜的过程通常采用呼吸机辅助通气，但这也存在着会使气道损伤的风险。故而，将患者床头抬高30°，给患者摆放合适的体位，定时为患者翻身、叩背。还尽量采用优质的呼吸机和排痰机，在帮助患者呼吸的同时湿化呼吸道，预防患者感染呼吸性相关性肺炎。此外，观察呼吸道内的分泌物，及时按照无菌操作规程为患者吸痰，并对痰液状况密切观察，进行对比。
2.5 并发症检测及护理
使用体外肺膜可能引发出血、栓塞和感染等并发症，护理人员必须高度重视并具备洞察并发症的敏感性。通常情况下出现的最严重并发症即是出血，这可能是由于大量使用肝素破坏了凝血因子，影响了凝血机制的正常运转。因此，需要好观察与监测，学会出血的判断，观察病人皮肤黏膜、穿刺部位、引流管、痰液等情况，做口腔护理时注意有无牙龈出血、鼻出血；女性病人是否有月经量过多的情况，血细胞比容（HCT）是否有持续下降情况[4]。一旦发现异常，及时报告医生，以为患者争取最宝贵的治疗时机。长时间ECMO 支持导致的大量血液成分破坏、抗凝不充分等因素均可导致血栓形成[5]。四肢和脑部的血管血流狭窄更容易发生血栓，必须对末梢循环情况、皮肤温度、皮肤颜色进行周密观察和监测。如果发现ECMO 管道及膜肺血液颜色发黑，应第一时间考虑凝血的可能，要对患者意识状况加以评估，防止血栓形成。患者在使用体外肺膜过程中常使用免疫抑制剂并进行深静脉的插管、动脉留置针、气管插管、导尿管等多种介入性操作，这对于机体免疫能力极差的重症肺炎患者而言，无疑增加了细菌侵入血液引发感染的几率。因此，护理人员在交接班过程中，必须向接班护士准确汇报患者穿刺部位是否红肿、有无脓性分泌物。并对穿刺部位辅料及时更换后用3M 透明敷贴固定，以便于观察。同时，需要为患者加强机体营养的补给，持续静脉注射营养并做好血糖监测。此外，还应定期进行血、痰、尿培养，一般2次/周，根据培养结果为患者科学使用抗生素，在此基础上严格执行无菌操作规程和消毒制度，以此来预防重症肺炎患者使用体外肺膜后感染的发生。
2.6 心理护理
感染重症肺炎的多为年龄较小的儿童，高烧、疼痛的折磨、各种介入手段的采用、检测仪器设备频繁操作以及陌生的病房环境使得患者产生恐惧心理和沉重的心理压力。护理人员应以贴心的话语和轻轻抚摸等肢体动作、微笑的表情等给患者更多的心理安慰，以此来拉近护患关系，顺利实现与患者的沟通，为更好地得到患者的配合打下基础。
3 结果
经过科学的治疗和周密的护理，2例使用体外肺膜的患者痊愈，1例患者因自身原发性疾病不治身亡。
4 讨论
体外肺膜作为抢救重症心肺功能衰竭患者的新技术，在临床被广泛应用。然而，它虽能防止病情恶化、帮助患者肺部得到休养，为抢救患者争取更多的宝贵时间，其对护理工作也提出了更新、更高、更严格的要求。我们必须树立高度的责任意识，密切关注患者的体温变化、穿刺部位情况、呼吸道状况、痰液状况、皮肤颜色等，并严格加强病房管理和执行无菌操作，有效预防和控制出血、栓塞、感染等并发症的发生，才能真正发挥体外肺膜的价值。
