静脉留置针临床应用的护理新进展
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（b）-0187-04
静脉留置针又称套管针，其导管柔软，管径粗，易操作及固定，当患者躁动或更换体位时，套管针不易滑脱和损伤血管[1]，特别是危重患者、新生儿患者、老年患者、休克患者，病情复杂、变化快，可随时打开静脉通道及时用药，提高抢救成功率。静脉留置针由先进的生物性材料制成，近年来在我国被广泛应用，深受医护人员和患者欢迎。
1 穿刺前的准备
1.1 操作者洗手
使用医用灭菌洗手液和流动的水按七步洗手法正确洗手。正确的洗手可以减少和预防外源性污染，减少感染的机会。
1.2 评估输液治疗方案[2]
了解输液的目的、药物性质、医嘱要求。
1.3 评估患者情况
患者病情、年龄、皮肤、活动、血管情况、配合程度等。
2 静脉留置针的穿刺方法
2.1 静脉的选择
优选健康、粗直、富有弹性、血流丰富无静脉瓣，避开关节且易固定的血管。黎燕清等[3]总结了不同年龄患者需做不同的选择：成人首先上肢静脉；4岁以下患儿选用头皮静脉；老年人血管弹性差，脆性大，选择直径≥3 mm的血管；乳腺癌术后患者选用健侧上肢静脉输液。王惠仙等[4]建议，晚期肿瘤静脉穿刺困难者，可选用胸腹壁静脉穿刺[5]。一般来说，能扎上肢，不扎下肢，能扎健侧，不扎患侧，因下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢及局部血液循环不良易导致静脉炎等不良反应的发生。
2.2 留置针型号的选择
成人一般使用18～20G留置针，儿童一般使用22～24G留置针。在不影响输液速度的提前下，尽量选择能满足输液要求的最小型号留置针，因相对小号的留置针进入机体血管后飘浮在血管中，减少机械摩擦及血管内壁损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生，可相对延长留置针时间[6]。总之，所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配。静脉穿刺前必须检查留置针是否完好、有无漏气，是否在有效期内，套管是否存在开叉及破裂现象[7]。
2.3 止血带的应用
全身及肢体浮肿患者，肉眼多不能看清静脉，较难穿刺，注射前在穿刺点的上方约6 cm处扎上止血带，拇指沿着静脉方向向前推压，使用组织间隙的水肿液排开，静脉即可显露，然后再穿刺；肥胖患者，皮下脂肪组织丰满，血管较深，静脉也难显露，但是血管弹性好，活动度小，先在穿刺点上方10 cm处扎上止血带，再用左手食指循静脉方向在表皮上触到弹性，右手持针朝此方向探索进针，即可穿刺成功；在禁食、创伤、失血、疼痛、环境温度低，个体循环不良等造成的皮下静脉瘪陷，看不清静脉时，可先采用局部热敷，间断扎上止血带，通过以上方法静脉还不能显示清楚时，可用棉签蘸取75%乙醇或1%硝酸甘油或2%山莨菪碱，再外涂局部静脉，局部静脉能很快恢复充盈，临床实践表明，75%乙醇，1%硝酸甘油，2%山莨菪碱能迅速扩张小静脉，当静脉恢复充盈后再扎止血带，然后再消毒、穿刺，这样可以明显提高穿刺成功率[8]。
2.4 穿刺置管方法与技巧
操作时严格执行无菌操作原则，留置针肝素帽连接输液管的头皮针，并排好气，松动针芯，根据所选血管，协助取坐位或仰卧位。在穿刺点上方10 cm处扎止血带，消毒穿刺部位2次，范围直径>10 cm，待干后，患者不需握拳，自然放松，操作者左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持留置针在血管上方15°～30°缓慢进针，见回血后降低角度呈2°～5°，有效绷紧穿刺部位皮肤，平刺2 mm后拔出针芯，将全部外套管送入血管内，松开止血带，打开调节器，再次消毒穿刺部位，待干，用3M无菌透明敷贴固定，注明置管者及日期，固定留置针及输液器。传统的穿刺方法是双手穿刺边退针芯边送外套管法，近年来，经过临床实践表明，此法的缺点是送外套管时不绷紧皮肤，易引起皮肤皱折，送管时易穿破血管，特别是血管脆性高的人群，从而降低穿刺成功率[9]。
3 敷贴的应用及固定
穿刺后固定留置针方法不佳，易引起过敏性皮炎，留置针松脱，影响留置时间等现象。目前临床多采用6 cm×7 cm的3M无菌透明敷贴固定留置针，正确使用无菌透明敷贴，是固定留置针牢靠的保证。头皮静脉穿刺前备皮面积应宽于敷贴范围，消毒面积也应宽于敷贴范围，穿刺置管成功后再次消毒穿刺局部，待干后，再进行粘贴透明贴。对于一些特殊人群，如新生儿、意识障碍者、休克患者，因手脚乱蹬，乱抓，且易出汗，敷贴易现出潮湿、积气、边缘皱褶卷起等，这些都使静脉留置针处于松脱的危险中。为避免留置针松脱，敷贴固定前应用无菌小针头（药物皮试专用）在敷贴的背面扎无数小孔，敷贴固定后再用透明胶布在敷贴上下两端（避开穿刺点）缠绕2周，通过以上方法，还不能固定者，还可加用弹力绷带进行加固，这样可大大提高固定的有效率，避免过敏性皮炎的发生，延长留置针的留置时间。近年来许多学者研究不少在敷贴和医用胶布固定的基础上采用弹力绷带加固的方法[10]。有学者采取了双重封管固定法，这些方法都可以被借鉴于临床，以进一步保护留置针，延长留置时间[11]。
4 留置时间
一般静脉留置针可以保留3～5 d，最好不超过7 d。对留置针的留置时间各位专家各有说法。根据美国输液学静脉留置针留置时间规定为3 d，按照BD公司的建议留置时间为3～5 d。不超过1周[1]。赵改婷等[12]认为静脉留置针应保留3～4 d。戚红[13]则认为，在注意保持穿刺部位的相对无菌和周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7 d是完全可行的。静脉留置针留置期间，做好床头交接班，加强生命体征监测，特别是体温的监测，做好全面护理，超过7 d者一律予更换部位穿刺，留置针的并发症明显减少。 5 封管
5.1 封管液的选择
5.1.1 肝素钠稀释液 常用肝素盐水25～100 U/ml，用量5～10 ml，保留时间可持续12 h。有研究根据不同年龄段和疾病选择浓度与剂量。血液黏度增加者用75 U/ml肝素液封管效果好；脑血栓患者用30 U/ml肝素液封管为适合，肝硬化患者用肝素液封管对其PT、APTT、血小板及出血倾向均无影响，牟园芬[14]表明肝素液封管对ITP患儿的凝血功能及血小板无影响，且留置针保留时间长于生理盐水封管。采用以上浓度与剂量封管后无一例患者发生出血现象。
5.1.2 生理盐水 不具有抗凝作用，但能维持细胞外生理盐水封管液容量和渗透压，与体内盐水平衡，与血液循环密切相关，生理盐水封管可以防止血栓形成。生理盐水封管操作简便，不需要用溶媒稀释，避免了稀释过程中的污染，也不用放置冰箱内，且价格便宜，符合人体需求。生理盐水封管剂量，使用10～20 ml，成人20 ml，儿童10 ml，剂量<10 ml易发生堵管[4]。对肝、肾功能不全和凝血机制障碍及其他不能使用肝素的患者可选用生理盐水[15]。
5.1.3 原液 临床实践表明采用原液封管能减轻患者经济负担和减少感染机会，减轻护理人员的工作量，封管原液一般采用5%葡萄糖溶液或生理盐水或平衡液，且不加任何药物。张静华等[16]研究表明，运用输液原液进行封管效果不受影响。董红岩等[17]认为使用输液原液封管，能提高护理人员的工作效率，同时减少医疗消耗。
5.2 封管方法
封管方法有输液器封管法、注射器直接封管法，在此提倡第二种，即输液完毕关闭输液管调节器，将抽好封管液的注射器接上输液针头（插在肝素帽上的头皮针），缓慢推注封管液，当推注到封管液余1/2时，将针头往外拔，针头斜面拔至肝素帽内最末端时，再将封管液注入，当封管液余下0.5 ml时，将延长管上的小夹子尽量往针头侧延长管移动，然后卡住延长管上的小夹子，继续推注，推不进即停，再将输液头皮针拔掉。这样可彻底地冲走管壁内腔附着的药液。封管的目的是冲净套管及局部血管内的药液。冲管速度不宜过快过猛，封管液注入速度过快，用力过猛，使血管内压急剧增加，血管壁通透性增强，可致局部血管炎性改变、发硬、红肿[8，18-19]。
6 并发症及护理
6.1 静脉炎
静脉炎是静脉留置针常见并发症[20-21]。静脉炎按原因不同分为化学性和感染性两种，由于长期输入浓度较高；刺激性较强的药物；静脉内放置刺激性较强的输液导管较长；输液中未严格执行无菌操作原则均可出现静脉炎，在静脉留置期间，要严格观察穿刺部位血管有无红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性等，及时发现并发症的早期症状，及时给予50%硫酸镁或75%乙醇或马铃薯和芦荟湿敷，可减轻患者血管的损伤和痛苦，对刺激性较强、浓度较高的药物充分稀释后再输入，严格执行无菌操作原则，并按要求调节输液速度，避免过快，增加对血管刺激，以减少静脉炎的发生。
6.2 导管堵塞
造成导管堵塞的原因很多，常见有输液完毕时未及时更换液体或封管，输液种类、用量和推注速度选择不当，患者凝血异常，因此，每次输完液后要及时更换液体或封管、正确封管，要根据患者具体情况选择合适的封管液及用量，推注速度不宜过快过猛。
6.3 液体渗漏
患者躁动不安，操作者选择血管不当，进针角度不适宜，固定不牢，外套管末完全进入血管内，套管与血管壁接触面积太大等原因均可导致液体渗漏。发生液体渗漏时，局部皮肤发白、发亮，肿胀，变硬伴有疼痛，重者可出现组织坏死。为避免液体渗漏，护士应具备过硬的穿刺技术，还要掌握妥善固定导管方法。同时加强患者对留置针留置的健康教育，指导患者抬高有留置针的肢体；不要自行调节输液速度；避免在留置针侧肢体测量血压及扎止血带，避免穿刺侧肢体过度活动，肢体下垂等导致血液反流，避免碰撞置管局部或用手按柔局部。注意观察局部反应，穿刺部位若有红、肿、热、痛等不适，需立即报告护士。发生液体渗漏时立即拔出导管重新选择静脉穿刺。
6.4 皮下血肿
操作者心理素质及技术不过硬，导致穿刺时留置针刺破血管壁形成皮下血肿[22]，因此，护理人员应具备良好心理素质及过硬的穿刺技术，提高穿刺成功率，能有效避免皮下血肿的发生。用土豆片或乙醇湿敷可减轻皮下血肿[23]。
6.5 静脉血栓形成
优选上肢静脉，避免同一部位反复穿刺造成血管壁损伤，促进血栓形成。肝素帽使用时尽量第一次插入中心，沿肝素帽纵轴平行刺入，以减少反复穿刺肝素帽造成的微粒污染。推注封管液时遇到阻力不要强行推注，以免将凝固血栓注入血管内。对于下肢穿刺的患者要严密观察局部反应，严格控制留置时间，给予穿刺肢体的主动、被动运动，促进血液循环。
6.6 静脉痉挛
临床表现为液体滴入不畅，加压可推入。局部拍打、湿热敷或液体加温后液体滴入通畅。发生原因可能是某些药物刺激，气温低或操作不慎，将酒精带入血管，引起反应性痉挛。输液时根据药物性质选择适宜静脉穿刺，并注意局部保暖，可以预防静脉痉挛的发生。
综上所述，护理学者和从业者对静脉留置针的临床应用进行了多方面的研究[24]，总结静脉留置针正确使用及并发症的预防及护理，提高留置针使用的有效性，使其能真正减少患者的痛苦及费用，提高护理工作效率及质量。
