1例急性主动脉夹层患者的急救护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.294
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0178-02
主动脉夹层（AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方面扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉或主动脉分裂 [1]。主动脉夹层是最凶险的心血管外科疾病，本病少见，发病率为每年每百万人口5～10例，但多急剧发病，急性起病48h内病死率高达50%，2周内达90% [2] 。我科于2012年2月2日收治了1例急性主动脉夹层的患者，经镇静止痛、降压、心理干预等处理，病情稳定后转入ICU继续治疗，1天后行胸主动脉腔内隔绝术，5天后康复出院，现将急救护理体会报告如下。
1 临床资料
患者男性，49岁，急性胸背部撕裂样疼痛三小时入院，胸背部撕裂样疼痛持续存在（外院已注射止痛针）。入院时，神志清，精神软，T：36.6℃，P：78次/min，BP：152/87mmHg，R：24次/min，SPO2：100%。主诉胸背部撕裂样疼痛，疼痛评分4分，略感气促，无胸闷不适。既往有高血压病史。心超提示：升主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyⅡ型考虑），升主动脉根部及升主动脉近段增宽，主动脉瓣中等量返流。胸腔、肝胆胰脾彩超：左侧胸腔少量积液，余正常。心电图检查：窦性心律，室性早搏。实验室检查：血常规、急诊生化、凝血谱、心肌酶谱正常范围值。诊断：主动脉夹层。立即妥善安置于复苏室，予氧气吸入，心电、血压、呼吸、氧饱和度监护，开通静脉通路，绝对卧床休息，给予心理支持，保持情绪稳定。入院30分钟后，BP：150/98mmHg，P：73次/min，R：23次/min，SPO2：100%，胸背部撕裂样疼痛较前加剧，疼痛评分7分，遵医嘱予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，0.9%NS30ml+压宁定100mg微泵15ml/h持续静脉维持，根据血压调节速度。30分钟后，患者仍主诉胸背部撕裂样疼痛明显，无好转，疼痛评分7分，BP：111/72mmHg，P：66次/min，R：20次/min，SPO2：100%，遵医嘱再次予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，调节压宁定微泵组速度为12ml/h。20分钟后胸背部撕裂样疼痛较前缓解，疼痛评分2分，BP：104/65mmHg，P：65次/min，R：20次/min，SPO2：100%，遵嘱调节压宁定微泵组速度为8ml/h。
2 急救护理
2.1 疼痛护理。
2.1.1 镇静止痛。疼痛为AD首发症状，90%以上AD患者从一开始就疼痛剧烈、难以忍受，疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并伴有迷走神经兴奋的表现，如大汗、恶心、呕吐、晕厥等。由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般强效镇痛剂可酌情使用，可达到镇静、安神作用，减轻恐惧及焦虑心情。该患者胸背部持续撕裂样疼痛，根据疼痛数字评分法评估后，疼痛评分7分，为重度疼痛，予盐酸吗啡注射液10mg皮下注射后（分两次注射，每次5mg），疼痛评分为2分，焦躁不安情绪减轻。吗啡可以引起呼吸抑制现象，用药过程中严密观察，该患者未发生呼吸异常情况。
2.1.2 心理干预缓解疼痛。临床发现，紧张焦虑、恐惧不安等不良情绪使疼痛加剧，对疼痛的焦虑、恐惧有时甚至会导致比实际更严重的疼痛。心理干预可帮助病人消除疑虑、提高信心、控制情绪，增强心理应对能力，从而减轻病人的焦虑情绪。
2.2 用药护理。高血压是主动脉夹层的危险因素，该类患者75%以上合并有高血压。血压明显升高可增加主动脉负担，易引起夹层破裂，降低血压，降低左室收缩力及收缩频率，减少血流对主动脉壁的冲击是治疗本病的主要对策。该患者血压偏高，予0.9%NS30ml+压宁定100mg微量注射泵持续静脉维持，严密观察血压，每10～15min监测血压一次，并根据血压值调整微量注射泵的速度，待血压稳定后可酌情延长测量间隔时间。血压控制在104～115/62～70mmHg，心率在62～66次/min。生命体征在安全范围内，大大降低了主动脉夹层再度分离的危险。用药过程中，严密观察静脉通路，保持通畅，警惕不良反应。
2.3 严密病情观察。入院后对患者实行持续的心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，观察心电图波形。
2.4 心理护理。大部分患者对本病缺乏认识.对疾病预后非常关注，加上剧烈疼痛且病情凶险，患者以及家属有不同程度的紧张、恐惧情绪，这些不良情绪可导致血压进一步升高而加重病情。
2.5 呕吐护理。患者发生呕吐，取头高脚低位或平卧位，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。观察患者的血压，脉搏，呼吸及氧饱和度情况，及时汇报医生。
2.6 健康宣教。患者绝对卧床休息，不宜经常翻身更换体位，避免剧烈活动及情绪激动，避免用力过猛如用力排便、剧烈咳嗽，避免过多过频繁的家属探视，以免其情绪波动和不良活动导致血压升高、血肿破裂。
2.7 安全转运。提前通知CT室做好危重病人检查的准备，通知ICU做好接收危重新病人的准备。根据病情携带抢救药品、心电监护仪、带蓄电池的微泵、简易呼吸皮囊、转运垫板，电话通知开电梯人员。转运前评估病情稳定，检查静脉通路的情况，填写转科病人交接记录单，一名医生，一名护士，一名护工进行转运。转运过程中，密切观察意识，生命体征，疼痛性质、部位、程度及疼痛缓解效果的情况，发现病情变化及时处理。
3 小结
急性主动脉夹层是一种严重威胁生命的主动脉疾病，其特点是发病急，病情复杂多变，进展迅速，病死率高。及时止痛和降血压处理是治疗急性主动脉夹层的关键，急救护理措施的急救配合，防止了疾病恶化，有效提高急性主动脉夹层的抢救成功率。
