客观结构化临床考试在急危重症护理学实验课中的应用
考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试，即运用标准化病人及临床实际病例来考核学生的临床实践能力。OSCE是目前国内外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力评价方法[1]。
然而，在我国护理教育中应用此模式还处于初级阶段。本研究在探讨护理临床能力内涵的基础上，结合OSCE的特点，在《急危重症护理学》实验教学中构建OSCE考核方案。方案设计强调以人为本，力求科学严谨，融合多方面，各学科能力的培养，突出了对学生综合素质的考核要求，重点强调学生评判性思维能力和解决临床实际问题的能力，做到对学生基础知识、专业技能、人文素质的综合评价。通过对考核结果的分析，为教学改革及人才培养方案的调整提供理论依据。[1]
一、研究方法
1.研究对象 本研究以我院2010级护理本科三年学生为研究对象。其中1、2、3班共129名学生为实验组，运用0SCE模式教学。4、5、6班共130人为对照组采用运用传统教学法。
2.教学设置 组织《急危重症护理学》及相关学科的教师集体备课、讨论并确定哪些技能操作或知识需要用综合实验来体现其重要性，将护理学基础操作、健康评估体检、急救护理的知识融合在一起，设计情境病例。根据实际需求和条件，选择了10名护理教师担任标准化病人，提前对标准化病人进行培训，因教师对真实病人的生理特征、行为表现和其患病时的心理状态均比较熟悉，故能较为真实地模拟临床病人。实验组整个教学过程由两阶段教学活动组成。第一阶段教学活动是学生复习知识的过程，相当于OSCE的学生准备阶段。第二阶段教学活动是以临床情境下的实践为主，要求学生模拟评估和护理病人的过程。之后由教师提问。此模式实践过程让学生体验如何与护理对象进行自然地交流，如何对病人表现的症状和体征进行全面的评估，如何有针对性地找出病人的主要问题，如何对病人实施最恰当的护理。对照组整个教学过程采用传统的教学方法，课堂教师讲授。[2]
3.教学评价
3.1理论知识以闭卷形式进行考核。
3.2技能操作采用OSCE模式进行考核。考试时每位学生按照站点顺序进行考试，每站考官依据每位学生抽取具体病例的资料。考站分为整体护理能力考站和基本操作技术考站两大考站，整体护理能力考站又分为六个不同的考站，分别是入院护理考站、护理问诊考站、护理体格检查考站、护理文书书写考站、阅读实验结果考站、健康教育考站。基本操作技术考站又分为四个不同的考站，分别是基础护理技能考站、专科护理技能考站、监护技能考站、团队合作急危重症病人救护技能考站，每站侧重考核不同的能力[2]。所有考试结束后对参与0SCE教学和考核的师生进行问卷调查和座谈。
3.3 采用自行设计的问卷对OSCE 考核方式进行调查。了解学生对OSCE 教学模式的评价程度。
3.4应用中文版评判性思维能力测量表测评学生的评判性思维能力。该测量工具包括七个维度：寻求真相（Truthseeking）、思想开放（Open一minded）、分析能力（Analytieity）、系统化能力（Systematieity）、评判性思维的自信心（Self-eonfidenee）、求知欲（Inquisitiveness）和认知成熟度（Maturity）[3]。问卷共70个项目，每个态度倾向性包括10个项目。每个项目采用6分制Likert一scale格式，1=非常赞同，2二赞同，3一有点赞同，4=有点不赞同，5一不赞同，6―非常不赞同。其中正性的项目共30项，从非常赞同到非常不赞同计分由6到1，负性题目40项，计分从1到6，总分在70一420分之间，280分或以上表明为正性的评判性思维态度倾向，低于210分表明具有负性的态度倾向，210一280之间表明倾向性不明。各维度的分数为10一60分之间，40分或以上表明为正性，低于30分表明为负性，30一40分之间表明倾向性不明[4] 。
三、结果
1.结课后对两组学生进行综合测试，成绩见表1。
由上表可见，实验组学生的课堂测试、理论考核、技能考核成绩均高于对照组，差异具有显著的统计学意义（P<0.05）。
2. 通过自行设计的问卷，调查学生对两种教学方法的效果评价，结果见表2。
实验组81.4%的学生认为OSCE的教学方法提高了学习兴趣和学习的主动性，利于临床知识和技能的掌握，更有助于理论知识的拓展运用，同时有96.9%的学生认为该教学方法提高了应变及临床适应能力，99.2%的学生认为培养了交流沟通能力，明显高于对照组的传统教学方法，而且该教学方法并未增加学习负担。[4]
3.经评判性思维能力测量表测评分析，两组学生在七个维度中的得分均具有显著性差异，见表3.
由上表可见：实验组学生的评判性思维总得分为（292.61±12.71）分，具有正性评判性思维倾向。而对照组得分为（230.43±7.93）分，二者具有显著性差异。实验组学生在开放思维、评判性思维的自信心、求知欲和认知成熟度四个维度上得分均高于40分，其中认知成熟度得分最高为（46.70±2.89）分，与实验组相比差异均具有统计学意义。[3]
四、讨论
1. OSCE模式教学法提高了学生的综合素质
通过考核测试可见，实验组学生的课堂测试、理论考核、技能考核成绩均高于对照组，差异具有显著的统计学意义（P<0.05）。说明OSCE考核模式收到了良好的教学效果，可以很好地培养和锻炼学生的综合能力。学生通过OSCE培训受益匪浅，各方面能力均有较大提高。通过学生的调查问卷可以发现，OSCE考核形式得到学生的普遍认同，尤其是和传统的考试模式相比，OSCE具有明显的优势。多数学生认为OSCE更能贴近临床，评价结果更加客观、综合，更能检测出自身的不足。实验组学生与对照组学生相比在学习兴趣、学习的主动性、掌握临床知识及技能、理论知识的拓展运用、应变及临床适应能力、交流沟通能力、临床体验领悟团队合作方面能力明显提高。 4.2 OSCE模式培养了学生的评判性思维能力
在评判性思维能力培养方面：实验组学生在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度七个方面能力均高于对照组。可见，OSCE模式改变了传统的课堂讲授模式， 学生不再是被动地学习枯燥的理论， 而是根据课堂学习的内容紧密联系实际， 以发现者、探究者和参与者的身份， 通过独立的思考、操作获取新知识。在教学中， 老师通过组织学生参与教学， 使学生能够集中精力积极参与到教学活动中来， 老师在观察学生学习活动的同时能够即时掌握学生学习中存在的问题， 做到因材施教， 使所学习的知识反复循环， 记忆牢固。OSCE模式有利于培养学生之间的协作能力， 促进了学生科研思维的发展， 训练了学生与人之间的交往技巧， 提高了学生判断问题和处理问题的能力， 培养了学生整合各个学科知识和操作技巧的能力。
结语
可见，在《急危重症护理学》中实施OSCE模式，注重了理论教学与实践教学相结合，使护生改变了以往的重理论、轻操作的观点，重视临床基本技能及操作的培养，激发了教、学双方的内在动力，唤起了学生对病人的角色认同，增强了护生的服务意识，有利于培养适应现代社会的素质全面的护理人才。此外，由于OSCE具有合理、客观和公正性的优点，克服了以往考核模式中教师的“人情分”的缺点，深受广大医学生教师的青睐，因此，OSCE模式值得进一步推广应用。
