农村糖尿病规范管理分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.209
目前我国糖尿病发病率约9.7%， 且有逐年增高趋势， 农村地区也不例外， 近年来患者也越来越多。自糖尿病纳入基本公共卫生服务重点慢性病管理以来， 患者从开始的几十例增加到现在的300多例。随着管理人数的不断增加， 管理要求不断提高和管理制度完善规范， 从而对基层慢性病管理人员素质、业务知识、管理水平有了更高的要求。现以本地2013年的316例糖尿病患者管理情况进行分析总结， 以便提高管理水平， 提高控制率， 减少危害， 改善生活质量。现报告如下。
1 临床资料
2013年本地有316例糖尿病患者纳入重点慢性病管理。其中男144例， 女172例；老年组（≥60周岁）152例， 中年组（45～59岁）133例， 青年组（<45岁）31例， 年龄最大85岁， 最小21岁， 平均年龄58.7岁。本地37个行政村中36个行政村有糖尿病患者， 由13名责任医生主要以门诊、上门、电话等方式进行随访并按常规管理、强化管理等级实行负责日常管理。
2 结果
2013年316例糖尿病患者全部纳入管理， 其中纳入常规管理289例， 强化管理的27例。参照基本公共卫生服务规范， 规范管理率64.7%， 最近一次血糖控制率27.2%。
3 讨论
本组患者以中老年人居多， 占总数的90.2%。女性患者占半数以上， 又是山区， 患者的文化程度普遍偏低甚至是文盲、半文盲， 造成一些生活方式难以改变， 不仅不能很好地进行自我学习， 掌握一定的糖尿病相关知识， 提高认知， 甚至存在一些错误的认识， 因而， 目前在确诊的糖尿病患者中仍然存在2/3的患者病情控制不理想或根本没有控制， 且存在患病率高、死亡率高、致残率高、知晓率低、治疗率低、控制率低的现象[1]。
在本组316例患者中虽然绝大多数患者采取了综合治疗措施， 可是从血糖检测数据来看， 只有86例患者血糖值控制在正常范围， 其控制比例仅占27.2%。在这86例患者中采取胰岛素或加降糖药物的有41例；采取2种降糖药物联合应用治疗的有26例， 采取1种降糖药物治疗的有19例。本组患者的控制率是按照最近一次血糖值来计算的， 参照基本公共卫生服务规范的糖尿病管理规范标准[2]， 虽然基本达到了管理要求和目的， 但是从全年4次免费或门诊血糖检测的数据来看， 大多数患者血糖值控制仍欠理想， 而且波动大， 特别是受摄入量、饮食结构等因素影响明显， 餐后血糖控制更加不理想， 往往存在当检测的血糖控制在正常范围时， 患者对自己的管理就会放松， 增加摄入量而引起血糖波动， 甚至部分患者认为只要吃了药或无明显症状就没事的现象。
316例糖尿病患者由13名不同工作经验的责任医生管理， 部分患者还由乡村医生管理， 因为不是专科医生， 受个人专业知识、文化程度、素质等综合因素影响， 不同的医生对现代糖尿病综合治疗的知识掌握也有明显差别， 对同一个患者或同一表现情况， 不同的医生就可能有不同理解、解释和指导， 有时会造成不同的后果或影响。大多数责任医生身兼数职， 平时工作以门诊为主， 没有更多时间来管理慢性患者， 对糖尿病相关知识也没有进行系统学习， 往往是简单扼要的培训， 其自身素质的提高主要依靠自学， 但是糖尿病与其他疾病不同， 它是一个随着病程的进展变化而不断改变的复杂疾病， 病程进展受诸多生活因素影响。一个身兼数职的责任医生要较全面系统掌握糖尿病知识存在不少困难， 以基层现有人员配备情况来看， ①可能通过自学相关知识来提高专业水平和学识；②从工作实际出发， 重点掌握健康教育、饮食治疗、运动治疗等重点知识来提高素质。患者的具体用药可由专科医生完成， 责任医生重点负责健康教育、饮食、运动、自我监测指导管理。
糖尿病是一种复杂的慢性终身非传染性疾病， 治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测是糖尿病现代综合治疗主要手段。应通过采取综合防治措施， 才能逐步提高“三率”， 减少危害， 但是要减少危害， 仍然需要医患双方共同努力。
参照基本公共卫生服务规范， 在目前糖尿病规范管理工作中还存在的一些问题或不足， 受自身的经济、文化、观念等因素影响， 农村与城市社区的患者会存在一些差别， 如对疾病的危害性认识不足、认知程度不一 ， 从而引起一些认知上的错误；又如对血糖控制不良的患者， 按照强化管理的要求每次都要建议转上级医院治疗， 患者就会认为医生水平不够、对患者不负责或是推诿患者， 而重新选择就诊医生；也可能受家庭经济条件、患者自身情况等因素影响不愿到上级医院， 因而存在现实情况与规范化管理要求上的矛盾。
因此， 在今后的工作中要从基层的实际出发， 从患者的实际情况出发， 遵循基本公共卫生服务规范开展日常糖尿病管理工作。根据目前临床经验， 控制血糖是治疗糖尿病关键所在[3]， 所以对纳入管理的糖尿患者有针对性开展健康服务指导， 除了加强血糖、糖化血红蛋白监测外， 还要对病史较长、家庭条件较好、获得家庭支持多、认知度高的患者建议每1～2年到上级医院住院治疗1次， 以充分了解病情进展情况、重要脏器功能及损害情况， 以便及时调整治疗方案， 延长患者生命期， 提高生活质量。对病程超过5年或以上的， 血糖控制不良的患者， 应尽早建议使用胰岛素治疗， 以控制病情， 延缓病情进展， 保护重要生命器官。
责任医生日常随访管理工作以生活指导、健康教育为重点。日常生活中要让患者自己管理好“口”对治疗的重要性， 坚持合理饮食， 戒烟、限酒， 适当运动， 改变不良生活方式， 以减少危险因素。积极开展健康教育， 向患者普及糖尿病基本知识， 了解糖尿病发生、发展规律及变化， 提高认知。
