微创经皮肾碎石术后并发症的分析与护理
随着微创技术的不断发展，微创经皮肾镜碎石取石术（ Minimally Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL） 在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用，但其并发症的严重性亦不容忽视。我院于2013 年5 月至2015 年5 月共285 例上尿路结石患者接受MPCNL，其中50例术后出现并发症，现对其临床及护理资料进行相关分析，报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者50例，年龄28～ 78岁，平均51岁；男性38例，女性12例；肾脏结石42例，输尿管上段结石8例；采用俯卧位手术24例，侧卧位25例，斜仰卧位1例；穿刺通道48例扩张至F18，2例F16；气压弹道碎石48例，钬激光2例；一期取石43例，二期取石6例，三期取石1例；左侧泌尿系结石26例，右侧23例，双侧1例。
1.2 治疗方法 手术采用全麻或硬膜外麻醉， 先截石位患侧输尿管镜逆行插管， 再改俯卧位或侧卧位或截石斜仰卧位， 在B超引导下进行穿刺， 穿刺成功后置入斑马导丝， 逐级扩张建立F16或F18经皮肾操作通道， 利用气压弹道碎石机或钬激光碎石。术后留置肾造瘘管5～7天，留置双J管3～4周。
2 结果
本组出现术后并发症50例，其中术后出血10 例，尿液外渗4例，感染12例，胸膜损伤1例，术后疼痛23 例，术后并发症发生率为17.54%。均经积极对症处理和精心护理后治愈出院。
3 讨论
3.1 出血 出血可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内窥镜或碎石器械操作等任何一个环节及术后早期，亦可发生迟发性出血[1]。术后轻微的肉眼血尿为正常现象， 一般于术后1 ～ 3 d消失， 如引流液呈鲜红色， 量有增无减或引流量>200 ml/h时， 应考虑为术后并发出血。当出血超过5 d，累计出血量超过600 ml，各种保守治疗均无明显效果的情况下积极的准备介入[2]。轻微出血嘱病人卧床制动， 并立即夹闭肾造瘘管， 同时遵医嘱应用止血药物， 必要时输血。出血较多可更换肾造瘘管为剪去头端的Foley尿管， 气囊注水3 -5 ml向外牵引固定压迫止血[3]。本组10例（发生率3.51%）出血患者均及时发现， 并及时采取措施， 其中7例仅通过夹闭肾造瘘管，保守治疗达到止血目的。当开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，如颜色较红，可继续夹闭造瘘管及止血治疗；本组3例给予更换造瘘管为剪去头端的Foley尿管，2例出血停止，压迫3-4天后引流液颜色完全转清，术后两周安全拔除肾造瘘管，1例由于出血严重，压迫无效，及时行介入栓塞治疗，栓塞治疗后患者出血停止。
3.2 漏尿及尿外渗 MPCNL术后漏尿及尿外渗，表现为肾造瘘管周围漏尿，局部敷料潮湿。应指导病人取健侧卧位或头高卧位，以利于尿液自然引流，避免造瘘管受压、扭曲，保持管道通畅，准确记录引流液量、颜色、性质，定时挤捏造瘘管；若留置肾造瘘管为带气囊尿管，只需要将气囊造瘘管内水囊减少或完全抽出，并且固定好肾造瘘管，尿外渗基本会消失。本组4例（发生率1.40%）患者1例经过调整气囊后尿外渗消失，3例通过改变患者体位或挤捏造瘘管尿外渗好转。
3.3 感染 感染是MPCNL可能导致最为严重并发症之一，术后高热发生率为0.8～4.7%，感染性休克发生率为0.25%[4]。本组12例（发生率4.21%）患者均于术后不同程度出现发热，体温>38.5℃，其中4例术前尿培养阳性，2例由于术前存在肾功能不全、肾性贫血，机体免疫力底下；4例由于手术时间超过2小时，术中使用灌注泵导致肾脏集合系统内压力过高；2例由于术后DJ位置不在位及肾造瘘管引流同时不畅。12例患者通过监测体温变化、密切观察引流管引流情况及时发现术后感染的存在，报告医生，根据药敏试验使用敏感抗生素，或通过调整DJ管位置及保持肾造瘘管与导尿管引流通畅，同时提高患者机体免疫力等处理后患者均得以康复，无感染性休克发生。
3.4 胸膜损伤 由于部分穿刺位置较高，可能会损伤胸膜，造成气胸、血胸或血气胸，一旦出现，患者首要表现为呼吸困难，因此，护理人员应当密切观察患者术后的呼吸情况，发现患者出现呼吸困难或者胸闷，应及时通知医生进行处理。本组术后胸膜损伤患者1 例（发生率0.35%），患者出现胸腔积液并积气，及时发现后分两次行胸腔穿刺抽液抽气（未行胸腔闭式引流）后治愈。
3.5 疼痛 由于术中损伤、术后留置双J管和肾造瘘管及导尿管刺激以及术后残余小结石的排除等原因导致患者术后出现不同程度的疼痛，患者表现为呼吸急促、大汗淋漓或辗转反侧[5]。因此，护理人员应当积极与患者进行沟通，报告医生并协助患者正确服用止痛药物或使用镇痛泵，并采用转移注意力、听音乐等方法帮助患者减轻疼痛。本组术后不同程度疼痛患者23例（发生率8.07%），经积极护理干预及使用止痛药物或镇痛泵后患者对手术满意度明显提高。
总之，护理人员了解MPCNL术后并发症发生原因和及时发现并发症并采取有针对性的护理措施，有利于提高手术成功率，促使患者早日康复。
