护理不良事件根因分析及对策
护理不良事件是指住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的发生是影响病人安全和护理质量的重要因素，为此，对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害。现就我院2011～2013年发生的72例护理不良事件进行回顾性研究，探讨如何减少护理不良事件的发生，有效提高患者安全的管理措施。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2011年1月―2013年12月我院上报的的72例护理不良事件，这72例护理不良事件均属于等级医院评审评价标准中护理不良事件要求上报范畴。
1.2 方法 采用根本原因分析（RAC）法，对72例护理不良事件进行回顾性分析。
1.3 统计学方法 所有数据双人核对录入Excel表格后进行数据统计学分析。采用频数、百分比方法描述不良事件的类别、原因及与护理人员之间的关系。
2 结果 表1-表3
表1 护理不良事件汇总分析表（n=72）
表2 护理不良事件的主要原因分析表（n=72）
表3 护理不良事件责任人分布表（n=72）
3 讨论
3.1 发生的护理不良事件主要是用药错误、烫伤、跌倒和导管脱出。
3.1.1 用药错误是最多见的护理不良事件 本研究显示：用药错误占所有护理不良事件的的43%，是最常见的护理不良事件。付华秀等[1]研究结果显示，法律风险最大的不良事件类型为用药错误、实习生单独操作错误。因此，护理管理者应高度关注，进一步加强用药管理。
3.1.2 烫伤发生比例高 本研究中烫伤发生的比例占9.7%。在国内类似研究中，跌倒、输液相关事件和给错药被列为最常见的护理不良事件[2]，可见烫伤在我院发生比率高。究其原因主要与老年患者多、糖尿病病人多，腹腔手术多导致的老年腹腔手术患者低体温有关。因此，手术病人术前、老年病人、糖尿病病人入院时应做好家属的宣教工作，勿自行给病人使用热水袋，尤其目前市场上出售的电热水袋，使用时温度较难掌握，而老年病人皮肤感觉功能减退，对热不敏感，极易造成烫伤。
3.1.3 跌倒发生比例高 本研究中跌倒发生的比例占8.3%。我院收治的病人中老年病人的比例为33%，70岁以上病人比例为12%，80岁以上病人比例为4%。而老年病人由于其生理和心理方面的特殊性，具有高风险性。加之老年病人大多都有尿频、尿急、夜尿增多等临床表现，病人在匆忙行走、起身困难或夜间光线偏暗的情况下极易发生意外。因此患者入院时护理人员要进行全面评估，填写安全评估记录表，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保患者的安全，预防跌倒的发生。
3.1.4 导管脱出发生比例较高 本研究中导管脱出发生的比例占6.94%。住院患者管道多，如持续膀胱冲洗管、腹腔引流管、留置导尿管等，由于患者反应能力、控制力的下降，在改变体位时常发生管道脱出；而有些患者由于留置导管的刺激常感觉腹部不适、尿路疼痛而产生无意识反射性对抗，在翻身、下床、麻醉未清醒、夜晚睡觉时常发生管道脱出现象。因此对需要置管的患者，护士应准确评估患者的意识情况、受教育程度、对置管的耐受程度等，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保管道的安全和有效性。
3.2护理不良事件发生的主要原因是违规操作、沟通不足和评估不到位。
3.2.1 不遵守操作规程是主要原因 研究结果表明，造成不良事件的主要原因是沟通不足和不遵守制度规程，与报道一致[3]。任何个人随意地简化流程、护理常规或凭经验、印象办事，都有可能导致护理不良事件的发生。提示应加强对护理人员护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。
3.2.2 沟通不良和评估不到位也是主要原因 本研究中的17例沟通不良事件中，有1例引起医疗纠纷，不但严重影响了医院的声誉，也给医院带来一定的经济损失。因此，有效的沟通是建立良好护患关系的前提。危重、急症患者病情变化快、急，特别是复合损伤，需要护士进行密切观察，同时应具备较高的病情观察能力。国内风险管理相关研究报道显示：通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性[6]。因此，护理管理者对护理人员应加强评估和沟通方面的培训，端正护理人员对患者评估和患者沟通的重要性认识，提高其评估和沟通的能力，提升护理服务水平，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。
3.3低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 本研究显示：发生护理不良事件的重点人群是年轻护士，因此，加强年轻护士的专业素质的培训，已成为护理管理者的重要工作之一。舒玉军等[4]认为，基础理论与专业知识匮乏、缺乏慎独精神、缺乏责任心、工作中缺乏经验和计划性是低年资护士发生缺陷率高的主要原因，与本研究结果一致。
3.3.1重视新护士的培训 护理部在新护士岗前培训工作中应重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足的特点进行有计划的培训。多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。新护士上岗后，科内应安排素质好、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等，拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。
3.3.2 加强年轻护士的培训及考核 年轻护士是培训的重点人群，应加强护理安全相关制度和护理风险防范知识的培训。科室护士长对本科室发生的护理不良事件要及时组织全科护士进行分析讨论，并提出改进措施；同时，护理部定期对全院发生的护理不良事件进行分析，并作为全院护士护理安全培训内容之一，能达到资源共享，共同防范护理不良事件的目的。
3.3.2 关注高年资护士的继续教育 本研究结果显示，我院主管护师（27%）发生的不良事件比护师（20%）比例高，显示出护士的工作能力没有随着工作经历的增加而提高的异常现象。这可能与高年资护士普遍学历低，知识结构老化，且学习动力不足，工作中随意性较强有关，因此对高年资的护士要加强继续在职教育，及时更新知识，保证员工的工作水平。积极鼓励其参加学历教育，教学查房，业务学习，不断提高护理理论和护理综合能力水平。
预防和减少护理不良事件是体现护理管理水平和护理质量的重要指标。我院护理不良事件的发生与护理工作的自身特点有密切关系，护理人员应对其发生的事件认真分析，总结经验，防止再发生；而护理管理者应该从系统中找原因，而不是简单的扣奖金、惩罚与责备，只有认真分析原因，持续改进，全面落实防范措施，才能真正预防护理不良事件的发生。
