立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的术后护理研究
[摘要] 目的 分析立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的术后护理方法。方法 随机选择于2013年1月―2014年6月期间在该院接受立体定向血肿排空术的60例高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例，对照组接受常规护理，观察组接受综合护理，比较两组患者的护理效果。 结果 观察组患者和对照组患者在例数最多拔管时间方面，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者和对照组患者在例数最多分级类型方面，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者并发症例数显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组死亡例数与对照组相同，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 给予经立体定向血肿排空术治疗的高血压脑出血患者积极有效的术后护理，对减少其并发症，提高其远期疗效具有重要意义。
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（b）-0146-03
Study on the Postoperative Nursing for Hypertensive Cerebral Hemorrhage Treated by Stereotactic Evacuation of Hematoma
ZHANG Juan，ZHANG Hui-ru
Medical Examination Center， Xinjiang Yili Prefecture Xinhua Hospital， Yili， Xinjiang Uygur Autonomous Region， 835000 China
[Abstract] Objective To analyze the postoperative nursing for hypertensive cerebral hemorrhage treated by stereotactic evacuation of hematoma. Methods 60 cases with hypertensive cerebral hemorrhage treated by stereotactic evacuation of hematoma in our hospital from January 2013 to June 2014 were selected as the subjects and randomly divided into the control group and the observation group with 30 cases in each. The control group accepted usual care， the observation group received comprehensive nursing. And the nursing effect was compared between the two groups. Results The observation group patients and the control group patients in most cases extubation time， significant difference（P<0.05）； Patients in observation group of patients and the control group were the most grading types， significant difference（P<0.05）； compared with the observation group， the number with complications in the control group was much more， （P<0.05）； the death cases in the observation group were as many as those in the control group with no significant difference（P>0.05）. Conclusion For patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated by stereotactic evacuation of hematoma， positive and effective postoperative nursing is of great significance in reducing the complications and improving the long-term curative effect.
[Key words] Intracranial hemorrhage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Evacuation of hematoma； Nursing
20世纪80年代末期，CT引导脑立体定向血肿排空术开始应用于脑出血的临床治疗中，该手术方法表现出了较为满意的脑血肿清除效果，且操作简便，创伤小，预后效果良好。近年来，立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的技术已经逐步成熟，随着临床经验的积累，在治疗中发现，护理干预可对立体定向血肿排空术治疗高血压脑出血的临床效果产生影响，为此，该研究在2013年1月―2014年6月期间对立体定向血肿排空术后护理进行了研究，从高血压脑出血术后护理的角度展开对护理方法的探讨，同时证实了该院护理方法的有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择于2013年1月―2014年6月期间在该院接受立体定向血肿排空术的30例高血压脑出血患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。该组患者均明确的高血压既往史，患者入院后均出现锥体束征阳性。观察组患者中，男19例，女11例，发病至入院<6 h，平均年龄（65.9±14.5）岁，平均病程（14.5±6.1）年，其中合并冠心病15例，合并糖尿病9例，合并肺气肿7例，存在脑梗死史14例，再次脑出血者16例。观察组患者中，男20例，女10例，发病至入院<6 h，平均年龄（64.9±13.9）岁，平均病程（15.6±6.3）年，其中合并冠心病16例，合并糖尿病8例，合并肺气肿7例，存在脑梗死史14例，再次脑出血者16例。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
对照组接受常规护理：术后密切观察患者生命体征，做好血肿腔引流护理等基础护理。意识清醒患者抬高床头，意识不清醒患者取侧卧位，避免患者误吸呕吐物。同时协助患者翻身等活动，避免压到引流管注意监测引流管是否通畅等。观察组接受综合护理，具体方法如下。
1.2.1 治疗方法 患者入院后，经过头颅CT扫描检查，确定病灶靶点后，尽快为患者安排手术。术中采用局麻方法，钻孔入颅插入排空器行负压吸引，穿刺方向避开功能区，沿血肿长轴抽取血肿液体及血凝块。抽取完成后，将3万～5万单位尿激酶与1～2 mL生理盐水混匀，注入血肿腔并夹管。夹管1.5～3 h放开，随后进行CT复查，检查显示残余血肿量<5 mL，可拔管。
1.2.2 术后护理方法（1）注射尿激酶后护理。术后患者注入尿激酶，此时应对患者进行严密监护，注意观察并记录患者的生命体征、意识变化、瞳孔变化、肢体动作等，从而及时判断患者是否出现了再次出血、脑疝先兆症状等。术后24 h内，患者颅内再出血的高发时段，必须严格进行监测。
（2）血肿腔引流护理。术后，血肿腔置引流管并连接无菌引流袋，护理人员应妥善固定好引流袋和引流管，检查其活动度，避免发生引流管内液体返流回颅腔的问题；同时，也不可使引流袋位置过低，导致血肿腔负压，从而增加患者颅内再出血的概率。若需要移动患者，如去往检查室等，可夹管，务必防止引流液返流。进行治疗及护理前，可适当将患者头部位置固定，或使用支撑物稳定头部，防止引流管滑脱和液体返流。
护理人员应每日记录引流液体的出入量、色、质。护理人员每日为患者穿刺部位进行消毒和敷料更换，巡视时也要注意观察患者敷料，务必保持干燥。CT检查，患者符合拔管标准后，先进行夹管（试验），观察患者的生命体征、意识等有无变化，同时观察敷料，若患者出现敷料潮湿，则不可拔管，放开引流管后，继续引流。
（3）预防再出血护理。①体位（卧位）护理：术后，患者卧位，头部中位，适当使用软垫进行支持；血压平稳者，可抬高床头约30°，以便促进静脉回流和颅内血肿消失。护理人员应建议：尽量使患者做肢体的小幅度活动，避免快速翻身等大幅度动作，若必须翻身，应在家属协助下缓慢完成翻身。护理人员应询问意识清醒患者卧位是否舒适，避免体位不舒适而引发患者躁动，诱发再出血。同时，叮嘱患者家属注意监督患者体位变化情况。
②控制高血压：术后，应严格控制患者血压，减少诱发再出血的危险因素。术后，患者血压可能出现突然性的升高，从而诱发再出血。术后，应对患者血压进行动态监测，要求收缩压控制在（20～21） kPa ，舒张压控制在（12～14）kPa。给药前，要仔细斟酌药物浓度和静滴速度，要求使患者血压缓缓下降，避免影响心肌供血。如一般给药的血压控制效果不理想或无效，可采用如下降压药物配比：150 mg硝普钠+50 mL生理盐水中，持续微量泵泵入（1～2 mL/h），护理人员应根据患者血压变化，进行给药剂量和速度调整。同时，应减少对患者的医源性刺激，减少不必要操作，避免影响血压平稳性。
③排尿、便护理：术后患者需要经历较长时间的卧床休养，患者自身的肠蠕动减慢，易发生便秘。由于患者属于高血压者，所以不可排便用力，否则将导致再出血。此时，应给予便秘患者低压灌肠处理。留置导尿管，便于患者排尿，护理人员每日检查导尿管的通畅性、尿液的出入量、颜色、性质等，做好导尿管护理。
④心理干预：护理人员要将稳定情绪和控制血压的重要性告知患者及家属，要求患者务必控制情绪，避免大喜大悲的情绪变化。同时，护理人员积极与患者进行沟通，告知其恢复的希望，帮助其树立战胜疾病的信心，改善患者情绪状态，避免情绪引发血压升高。
（4）预防肺部感染。该组部分患者中，行气管切开术，每日进行加温加热湿化器持续气道湿化护理。同时，每日雾化吸入治疗4次，适时吸痰。根据痰液性质判定湿化效果及感染控制效果。做好口腔护理及翻身扣背。
（5）早期康复护理。①体位摆放护理：护理人员协助患者摆好康复体位，从早期开始，注意床上体位正确性，护理人员帮助患者按摩四肢及背部肌肉，并教授家属按摩方法，以减轻患者痉挛的症状[1]。
②早期介入康复护理：术后待患者生命体征（神经症状）稳定后48 h，可进行早期康复训练，从肢体被动活动开始逐渐过渡到主动活动。
1.3 观察指标
观察患者拔管情况、死亡及并发症情况，术后远期疗效采用ADL分级进行评价。ADL分级评价标准为：I级：基本恢复日常生活能力；II级：部分恢复日常生活能力，无需家庭人员协助；III级：可部分自理，但是需家庭人员协助；Ⅳ级：意识清醒，但需卧床，生活完全不能自理；V级：植物生存[2]。
1.4 统计方法
采用SPSS17. 0 统计学软件分析该研究所有数据，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，并采用t检验；采用χ2检验计数资料，P<0.05，认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 拔管情况统计
观察组患者术后，有2例患者在12 h内拔管，≤3 d拔管者例14例，3 d<拔管≤5 d拔管者7例，>5 d拔管者7例。其中，≤3 d拔管者最多，与其他时间相比，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者中，3 d<拔管≤5 d者最多，与其他时间相比，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者和对照组患者在例数最多拔管时间方面，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组术后拔管情况比较
注：*与同组其他级别相比，P<0.05。
2.2 远期疗效观察
两组患者术后6个月来院复查显示，观察组ADL分级I级6例，II级11例，III级4例，IV级4例，V级3例，其中II级例数最高，与其他级别相比，P<0.05 认为差异有统计学意义。对照组患者中，III级例数最高，与其他级别相比，P<0.05 认为差异显著，见表2。观察组患者和对照组患者在例数最多分级类型方面，差异有统计学意义（P<0.05）。 表2 两组术后ADL分级比较
注：*与同组其他级别相比，P<0.05。
2.3 死亡及并发症情况统计
观察组患者中死亡2例，其中肺部感染死亡1例（术前呕吐致感染），术后并发冠心病（心力衰竭致死）1例。观察组患者中，出现5例术后并发症，其中3例为血肿腔积气（少量），1例为消化道出血，1例为泌尿系统感染。
对照组患者中死亡2例，肺部感染死亡1例（术前呕吐致感染），术后并发冠心病（心力衰竭致死）1例。对照组患者中，出现10例术后并发症，其中6例为血肿腔积气（少量），2例为消化道出血，2例为泌尿系统感染。
对照组患者并发症例数显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05，χ2=3.578）。观察组死亡例数与对照组相同，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
对于高血压脑出血而言，多数患者为高龄、高危人群，其对开颅手术的耐受性较差，且不能耐受全身麻醉。立体定向血肿排空术是一种适用于高龄、高危高血压脑出血患者的术式，患者无需全身麻醉，即可高效的清除血肿。此外，立体定向血肿排空术可精确定位血肿靶目标，可迅速清除大脑深处、小脑、脑干等处的血肿，从而迅速解除血肿威胁，挽救病人的生命。国内直视手术和保守治疗脑出血的死亡率约为30.0%～40.0%，而立体定向血肿排空术可使患者死亡率大大降低，约为10%[3]。
据国外相关报道显示，高血压脑出血患者采用立体定向血肿排空术治疗，死亡率约为7.8%，但是国内张毅，王毅，胡珍渊，等研究显示，该类患者死亡率采用立体定向血肿排空术治疗死亡率为11.9%[4]。该研究中对患者采用了精心的护理，使其死亡率降到了6.7%，低于国外研究结果，显著低于国内研究结果（P<0.05），由此可见该院护理方法较为有效，预后效果满意。该组患者中，仅出现2例死亡，原因为肺部感染和术后并发冠心病，属于高血压脑出血术后的常见死亡原因。此外，国内研究显示，术后多脏器功能障碍也是高龄高血压脑出血患者的死亡原因，主要表现为消化道出血、心、肺、肾功能严重衰竭[5]。为此，应在护理过程中注意患者并发症情况，及早进行预防。
在围手术期护理中，应注意，在拔管前，必须进行夹管实验，即使患者CT检查显示血肿廓清，意识清醒，也要进行夹管实验，避免发生梗阻性脑积水，进而诱发脑疝，使患者病死率增加[7]。同时，应注意体位关系与术后再出血关系密切，护理人员要协助患者摆好正确体位，并对其进行支持，防止患者无意识的活动引发再出血风险[6]。出血量>60 mL的患者，因吸出血肿后留有较大的残腔，所以脑组织可能在身体移动时发生移位，造成血管及组织的牵拉，进而引发再出血。此外，应及早开始康复训练，同时还可开展按摩、针灸等中医非药物干预治疗方法，以提高治疗效果[8]。
