脏术后患者脱机困难应用俯卧位通气的护理
俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位（prone position，PP） 进行机械通气。主要用于改善患者的氧合。1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效[1]。
常规心脏手术患者需要全麻气管插管以及肺塌陷、上呼吸道反射消失、体外循环缺血再灌注损伤、麻醉镇痛剂的使用、术后疼痛损害了呼吸动力，因此心脏术后患者更易并发肺部疾病导致脱机困难[2] [3]。
1 俯卧位通气改善氧和的机制
俯卧位通气改善氧和的机制主要包括1.增加功能残气量2.改变膈肌的运动方式和位置3.有利于分泌物的引流4.改善肺依赖区的通气血流灌注5.减少纵膈和心脏对肺的压迫6.改变胸壁的顺应性。
2 俯卧位通气的适应症、禁忌症及并发症
俯卧位通气适用于氧合障碍的患者，有些患者是不能使用俯卧位通气的：脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者，建议不要采用俯卧位通气，这类患者不能耐受剧烈的体位改变。Fridrich等研究观察了148例施行俯卧位通气的患者，其中因血流动力学不稳定需转至仰卧位进行心肺复苏的只有6例，发生率只有4%。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，所以只是把肥胖列为相对禁忌症。
3 临床资料
本组患者男8例，女2例，男6例，年龄18至65岁，实施俯卧位通气时间3～7天，6例治愈，2例好转。全部患者俯卧通气后血流动力学稳定，生命体征波动平稳，8例患者氧合情况均明显改善，无严重的并发症。
4 实施方法
4.1
为患者俯卧位通气操作前应对患者情况进行全面评估，包括原发病、意识状态、血流动力学和氧合状态、局部伤口和皮肤情况，排除俯卧位通气治疗的禁忌证。清醒患者应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感，取得患者的理解、合作。充分镇静与适当约束，为保证治疗效果，减少患者不适，可以采取适当的肢体约束和药物镇静，根据具体情况适当给予镇静和（或）肌松剂，但必须加强监测和护理，保障患者安全。
4.2
由3～4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。转换俯卧位时，先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧，用头圈固定；双肩下垫软枕，骨盆下垫一大三角软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压，影响静脉回流，两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。安置好病人后将心电图电极片及导线安置于病人的背部，放置位置与仰卧位时一样。
4.3 目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道，不同患者其治疗时间与效果之间存在差异，这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。8例病人均采取实施俯卧位通气3小时，每日两次。临床研究报道俯卧位通气时间45min至36h不。判断治疗有效的唯一指标是PaO2。
5 护理措施
5.1心理护理
长期使用呼吸机加之对病情缺乏了解而易产生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望，给患者带来濒死感。护理人员应细致耐心的讲解该病有关知识及治疗方法，使患者情绪稳定，减少神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使其以良好的心态配合治疗。
5.2呼吸管道的护理 俯卧位通气时首先要保证呼吸管道的通常，避免折叠，翻身时要注意防止管道被牵拉脱落。定时给病人叩背，自下而上，由内向外，以促进气体分布均匀及气体交换，促使痰液排出，促进肺泡扩张。俯卧位通气给气道管理带来了难度，要克服困难，定时吸痰，保持呼吸道通畅，严格无菌操作，观察痰液的色、量、性状的变化。气管插管的病人要防止插管脱落，测量记录插管的深度。口腔分泌物多的病人，需要及时吸尽，也可垫上软纸或敷料，并及时更换，保持固定插管的胶布的干燥，并保持合适的气囊压力，防止插管脱落。
5.3引流管的护理 翻身前应夹闭各引流管，并放掉引流袋中的液体，以免翻身时引流液逆流而造成感染，如敷料有污染或渗液应先更换。翻身时由一人专门负责，翻身后妥善固定，保持通畅及有效引流，避免管道折叠，脱落。
5.4 动、静脉置管的护理 有动脉和深静脉置管的病人翻身前应妥善连接导管并用胶布固定好，保证足够的输液管道长度以免置管脱出，俯卧位后观察输液是否通畅、动脉波形是否正常，定时冲洗防止管道堵塞。
5.5 皮肤的护理 俯卧位时由于身体前面的皮肤持续受压，容易使皮肤破损，需密切关注皮肤的完整性，防止神经病变，避免任何关节过度伸展或受压，各部位轮流减压，调整各支撑物以解除压力。下肢护理应避免膝部与足趾受压迫。
5.6 镇静的护理 俯卧位通气时病人的不适大大增加，因此神智清楚的病人应给予充分的镇静。当病人出现烦躁现象即有明显的心率加快、血压升高及气道压力增高的表现，需适当加大镇静或肌松药，必要时给予肢体约束与固定防止管道脱落。
6 讨论
俯卧位通气可有效改善大部分患者的氧和状况，减少呼吸机相关性肺损伤的发生，对血流动力学等无明显影响，操作简便、无创、无需特殊设备，加强监护和护理可以避免严重并发症的发生，可用于心脏术后脱机困难患者的辅助治疗。但有关实施的最佳时机、频率、持续时间等还需要大规模的前瞻性临床研究。
