纽曼系统模式在冠心病患者护理中的应用
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（b）-0041-04
[Abstract] Coronary heart disease is a common disease with a high rate of mortality and morbidity. The harm to the people of coronary heart disease can be reduced through effective nursing way. And the three level prevention nursing mode in Newman systems model is one of the effective way to help patients with coronary heart disease to promote health.We review the three grade prevention model of coronary heart disease nursing combined with literature and provide theoretical reference and clinical guidance for the application of Newman system model in the nursing care for patients with coronary heart disease.
[Key words] Newman system model； Coronary heart disease； Nursing care
随着人们生活水平的不断提高，不健康的饮食结构、生活方式等成为现代人患冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病的重要原因。近年来，冠心病的发病率呈疯长趋势，严重影响人类的健康水平，将纽曼系统模式与冠心病患者护理有机结合，可为冠心病的预防和控制提供全面的护理方式。现结合国内外文献对该理论在冠心病患者中的应用现状进行综述。
1 纽曼健康系统模式
纽曼健康系统模式是1970年由美国护理专家贝蒂?纽曼提出的。该理论是围绕压力与系统而组成的，是一个综合的、以开放系统为基础的护理概念性框架。它是基于人类保护需求以及缓解压力的广域理论，因其抽象而普遍，被广泛应用于不同文化背景的个体。每个个体都会受到各种已知的未知的压力源侵犯，其能够依次打破人体的弹性防线、正常防线、抵抗防线，最后侵犯到纽曼系统模式的核心――人，打破人体系统的稳态，引起疾病甚至死亡。
2 纽曼系统模式在冠心病患者中的应用
2.1 冠心病一级预防及护理
在纽曼健康系统模式里，一级预防就是预防压力源入侵破坏弹性防线，缓冲和保护正常防线。当怀疑或发现压力源确实存在而压力尚未开始发生时，开始一级预防，即所谓的病因预防。冠心病作为慢性疾病一大巨头深深地侵蚀着人类的健康。冠心病患者的护理工作应该从源头抓起，做到未病先防，把疾病扼杀在摇篮里。不良的生活方式、不健康的饮食习惯、不良情绪等都是导致冠心病发生发展的危险因素。大部分患者都相信戒烟限酒等良好的生活方式能促进健康，防止病情恶化，可很少人能做到健康饮食、适量运动、规律作息。这就需要护理人员的有效干预，帮助患者预防疾病、促进健康。在报道护理干预对冠心病患者生活方式、心理状态等影响的文献中，都体现了一级预防对冠心病防治的重大意义。戒烟是降低冠心病危险因素的必要环节，德西亚[1]研究表明在戒烟两年后冠心病事件发生的相对风险显著降低。瑞典一项研究[2]也表明，心肌梗死后停止使用烟草用品可使患者死亡率减半，故应鼓励心梗患者戒烟。适量饮酒对心血管有显著保护作用，建议每日饮酒量小于40 g酒精，高于此量会因其他心血管疾病如心力衰竭和脑卒中发生率增加而导致死亡率的增加[3]。Ghanbari等[4]对冠心病和非冠心病患者的营养状态作了研究，结果表明肉的种类和茶的种类是预测冠心病最重要的营养因素，肥肉、红茶等是冠心病发生的不良因素。在幼儿期养成良好的饮食习惯可预防早期的冠心病。研究[5-7]证实与认知/情感症状相比，躯体/情感症状对心脏病患者健康状况更有预测性，包括对死亡率的预测。
2.2 冠心病二级预防及护理
当患者出现冠心病的一系列症状及并发症时，身体正常防线被压力源打破，此时应该进行有效的二级预防，早发现早治疗增强抵抗线，减轻和消除压力反应、恢复个体稳定性。冠心病的二级预防是指对确诊为冠心病的患者采取及时有效措施进行治疗，防止疾病进一步发展恶化。
冠心病二级预防模式主要有药物干预和生活方式干预两种，而干预的主要方式是医护人员对患者实施健康教育。May等[8]进行的一项荟萃分析表明，对冠心病患者进行健康教育可明显改善患者预后，是心脏康复的重要内容。而每个患者都是一个特殊的个体，都存在自身的特异性，所以要根据每个患者的病情需要实施个性化的健康教育，这样才能促进冠心病患者知、信、行的统一，调动患者对危险因素控制的主动性[9]。传统的健康教育方式主要有入院指导和出院宣教，除此之外还有电话随访、家庭探访、病友交流会、健康知识讲座、发放宣传资料等。随着科学技术的发展一些多媒体工具也被应用到健康教育的工作中，如为冠心病患者提供视频-音频节目[10]，为高脂血症患者提供网络课程[11]等。最近，韩国研究者[12]研发了智能手机应用软件“Strong heart”，并探讨了其在冠心病患者健康教育中的应用价值，该软件是根据护理程序的评估，诊断，计划，实施，评价开发的，通过对30例冠心病患者应用该软件的满意度评价，发现该类软件可吸引患者自我管理的兴趣，患者还可随时随地应用该软件学习冠心病健康教育的相关知识。冠心病患者大部分时间都在院外，不能完全依赖于医护人员的帮助，学会自我管理对于他们很有必要。但是，目前国内外并没有行之有效的自我管理模式。Janey等[13]以自我效能、扎根理论、社会认知理论为基础设计了一个冠心病患者自我管理三步法并评价了这种新的冠心病健康教育手册。12个月的评价数据表明，该手册提供了实用的健康信息，加强了特殊行为的自我管理，制止了增加疾病风险的健康行为。国内学者[14]发现我国目前冠心病患者自我管理能力较低，严重影响生命质量。虽然他们为探讨出适宜的自我管理模式付出不少心血，但冠心病自我管理在临床应用上并未达成一致。由此可见探索出适合我国医疗模式的自我管理模式改善患者生活质量迫在眉睫。 冠心病发展到比较严重的程度时就要对患者进行手术治疗，目前比较常用的手术方法有冠状动脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术。其中PCI因其创伤小、安全、治疗效果好、术后恢复快等优点受到广大临床工作者和患者的亲睐。而PCI术护理对疾病的恢复也起到了至关重要的作用。术前，除了常规的禁食禁饮、备皮、术前Allen外，还应做好对患者的心理护理。患者因担心手术风险、预后、费用等问题会产生焦虑、恐惧、不确定等心理，宋长爱等[15]对冠心病住院患者PCI治疗接受程度进行了调查，发现有29.87%的患者拒绝PCI治疗，接受PCI组与拒绝PCI组在焦虑程度和对冠心病相关知识掌握上其差异有统计学意义（P < 0.05），通过健康教育提高冠心病患者对PCI认知可提高患者的治疗依从性。Jin等[16]认为焦虑抑郁是PCI术后12个月心脏事件再发生的预测因子。术前应全面评估患者需求，了解患者的家庭经济状态、术后服药依从性，向患者详细讲述PCI术的相关知识，缓解患者不安情绪，减少不良情绪对疾病的影响。PCI术后，护理人员应密切观测患者生命体征变化、心电图变化、穿刺处伤口是否渗血出血、凝血功能变化等，同时要注意预防和护理术后出血、血肿、桡动脉闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。
2.3 冠心病三级预防及护理
经过积极的二级预防措施后，患者身体达到一定程度的稳态，为了进一步维持个体稳定性、防止心脏事件复发，此时应进行冠心病三级预防措施。三级预防一般在院外进行，需要患者与社区医护人员的积极配合。金建芬等[17]探讨了规范化院外护理干预对冠心病患者预后的影响，结果也发现有效的护理措施能改善冠心病患者预后减少死亡事件的发生。冠心病患者的三级预防内容主要有保持良好的生活方式、坚持正确服药、学会病情自我监测、定期复查等。理想的心血管健康包括4项健康行为：不吸烟、充分的运动、健康的饮食模式和适当的能量平衡（表现为正常的体重），3项健康因素：理想的总胆固醇、血压、快速血糖（不服药时），共7项指标[18]。患者应该明确这7项指标，并在出院后贯彻实施。但是冠心病患者服药依从性较差，其他健康行为也不能一一遵行。循证护理[19]、延续性护理[20]、动机性访谈[21]等方式均能不同程度的改善患者的遵医行为，为冠心病的三级预防保驾护航。
心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）也是冠心病三级预防的重要内容之一。目前CR项目包括运动训练、健康教育、心理社会支持以及职业康复4个部分。Williams等[22]证明CR能减少冠心病患者的发病率与致死率，而且其在临床应用是目前心血管临床实践指南Ⅰ 类推荐。尽管CR计划有许多优点，但是冠心病患者的参与率在美国和欧洲仅有30%～50%，在以色列的中心区域仅有14%～20%，在外围地区更少[23-24]。国人对CR认知以及社会支持度都不足以支持冠心病患者参与CR，所以我国的CR迟迟得不到发展。我们应该努力建立健全的CR机制，培养CR相关工作人员，提高冠心病患者对疾病认知，让患者早日受益于CR。
3 小结
纽曼健康系统模式为我们现在的整体护理观念提供了理论指导，与我国目前的生物-心理-社会医学模式相契合。该理论被广泛的应用于护理实践、护理教育、护理研究、护理管理等领域。将纽曼系统模式理论三级预防模式应用于冠心病患者的护理中，可通过提高患者对冠心病认知、积极改变不良生活方式、提高遵医依从性，从而预防冠心病、改善患者健康状况、降低心脏事件的发生率、提高患者的生命质量。
但是我国对于纽曼系统模式认识和应用尚不充分，只有部分研究者对纽曼系统模式在部分病种中的应用作了探讨，如糖尿病、高血压等，该理论在其他部分的应用也未得到推广。该理论的应用范畴不止于此，广大护理人员应该发挥各自的主观能动性，积极的把纽曼系统模式功能在我国的医疗护理环境中发挥到淋漓尽致，为促进我国护理行业发展做出应有的努力。
