循证护理在小耳畸形再造术中的应用
[中图分类号]R473 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）15-0074-03
Abstract： Objective To explore the application of evidence-based nursing in the reconstruction of congenital small ear malformation. Methods 14 cases of small ear malformation patients were accepted evidence-based nursing. Results The shape of the reconstructed ears were consistent with that of the normal ear in 14 cases，2 cases with the infection of the ear， and 1 case with complication. Conclusion The application of evidence-based nursing in the reconstruction of small ear deformity can greatly reduce the occurrence of complications and improves the success rate of operation.
Key words：evidence-based nursing；small ear deformity；reconstruction
小耳畸形是一种严重的先天性耳廓发育畸形，常伴有外耳道闭锁，中耳道畸形和颌面部畸形[1]。我国发病率约为5.18/10 000[2]，男女发生比例为2：1[3]。耳廓畸形不仅在形态和功能两方面造成缺陷，而且对患者的心理发育造成极大的影响，需行全耳再造术。然而该手术技术性较强，相关的并发症较多，如果治疗和护理处理不当，不但会影响术后的效果，严重的还会导致手术失败。我科对14例先天性小耳畸形再造术患者进行循证护理，效果良好，现将护理体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2012年7月-2014年7月我科收治小耳畸形14例，其中男性10例，女性4例，年龄9～32岁，经过全耳再造术后耳廓形状与正常耳基本一致，取得满意的效果。
1.2 方法
成立循证护理小组，详细收集患者的基本资料，了解患者的心理、家庭、生活习惯等，进行评估，提出护理问题，制定出相应的护理计划并实施。
1.3 结果
通过对本组14例小耳畸形再造术患者实施循证护理后，2例发生耳支架外露，1例发生感染，经带蒂皮瓣转移修复术后愈合良好。
2 循证护理
2.1 护理问题
2.1.1 自我形象紊乱：与耳廓畸形有关，患者常感觉孤独、自卑，表现为性格孤僻、沉默寡言、不愿与人交往，家属也常有愧疚感。
2.1.2 知识缺乏：大部分患者和家属缺乏小耳畸形再造术治疗和护理相关的知识，表现为焦虑、恐惧、不知所措。
2.1.3 术后并发症：小耳畸形再造术较为复杂并发症也较多，常表现为出血和血肿、皮瓣血运障碍、气胸、耳支架外露、感染等。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理：心理因素在疾病与健康中起着非常重要的作用[4]。由于耳廓畸形直接影响其容貌，患者心理障碍远大于生理障碍。据报道，23.5%的患者存在较为严重的性格障碍，主要表现为自卑、怯懦、依赖、猜疑、神经质、偏激、敌对、孤僻、抑郁等[5]。患者常常缺乏自信，不愿与外界交往，产生孤独无助、绝望等心理问题，家属和患者对于手术期望值较高，也会产生焦虑、恐惧等心理。针对患者和家属的不同心理应做好相应的心理辅导和心理支持。①建立良好的护患关系：迎接患者热情主动，态度和蔼可亲，以丰富的专业知识与患者及家属进行交流，从而取得患者及家属的信任，消除其陌生感，建立良好的护患关系。为患者准备安静、清洁、干净、整洁的病房，尽量安排年龄、性格、疾病比较接近的患者住同一病房；②收集信息：要经常与患者及家属进行沟通，通过他们的语言、表情、动作等了解其心理状况，全方位的采集心理信息、客观量化心理评定、确定患者基本心态，分析主要原因和影响因素，在护理中选择适宜对策、观察评估效果、修正和制定新的方案[6]；③支持性心理护理：对于自卑缺乏自信的患者应经常主动与其交流，给予鼓励，帮助其建立自信；对于烦躁易怒的患者应耐心劝导，帮助其舒缓情绪；对于焦虑恐惧的患者应多鼓励、宣教，帮助其消除紧张的情绪；④专业性护理：详细的为患者和家属讲解手术的目的方法及术后护理等知识，讲解成功案例，给予患者重获健康耳朵的希望，建立信心，从而更好的配合医生接受手术治疗。
2.2.2 引流管的护理：注意伤口引流管是否固定好，引流通畅，负压大小，保持持续负压吸引良好。观察记录引流液的颜色、量及性状，并及时更换引流装置，为避免引流管内的液体回流，先夹住引流管，关闭负压器，然后再更换引流装置。嘱咐患者勿折叠、挤压、牵拉引流管，告知患者及家属引流管的目的和重要性，并教会通过观察引流软管是否被吸扁来判断引流管是否引流通畅，如有异常及时通知医护人员。当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生[7]。5～7d后24h引流量小于5ml时，通知医生考虑拔出引流管。 2.2.3 并发症的观察和护理：①血肿和出血：密切观察伤口渗血情况、皮肤颜色、术区肿胀程度、敷料包扎松紧是否合适，询问患者有无疼痛、胀痛情况。如遇少量出血可更换敷料适当加压包扎，遇大量出血和血肿应探查其原因并对症处理。嘱咐患者勿挤压揉搓耳朵，尽量避免剧烈活动，以免外力导致耳部出血；②皮瓣血运障碍：因手术皮瓣张力过大，易导致皮瓣血运障碍，严重者导致皮瓣坏死。再造耳皮肤下只有肋骨及少量的脂肪组织，不能用传统的针刺等方法探查血运，可用指压法轻触皮瓣表面[8]。耳后皮肤组织薄弱，术后包扎松紧应适宜，防止包扎过紧影响皮肤血运，并重点观察皮瓣的颜色、皮温、毛细血管的充盈反应，肿胀情况。如皮肤苍白，皮温较低，指压后皮肤颜色恢复较慢，则提示皮瓣血运不良；如皮瓣瘀青，皮纹消失，触之有波动感，局部胀痛，则提示皮下有积血积液，都应立即告知医生并配合处理；③耳支架外露：耳支架外露的原因较多，早期外露多与外耳皮瓣较薄，皮肤张力较大，皮瓣筋膜的坏死感染等有关，晚期外露多与皮瓣筋膜挛缩、外伤、支架排异反应等有关。如支架外露面积较小，无感染，可换药待其自行愈合，如面积较大则需采用带蒂皮瓣转移修复术或皮片移植术；④气胸：因取肋软骨雕刻耳支架，有发生气胸的可能，术后应询问患者主诉有无胸闷等不适，仔细观察患者呼吸是否正常，敷料包扎松紧是否适宜。如绷带包扎松紧适宜，患者出现呼吸急促，紫绀等应报告医生紧急处理。其次嘱咐患者勿用力咳嗽，咳嗽时用手轻压供肋区，并用腹带加压；⑤感染：术后体温变化是人体最敏感的反应之一，与可能产生的免疫排斥反应有关[9]，应密切注意患者的体温波动情况。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，当伤口有持续疼痛，渗出较多伴有异味，提示伤口有感染，应立即通知医生处理。并取分泌物送细菌培养，全身使用抗生素，直至细菌培养为阴性，充分冲洗引流，清除感染灶，加强局部换药，严格执行无菌操作。
2.2.4 出院护理：出院前向患者及家属说明再造耳的形成过程，给予患者和家属系统的健康教育，保护好再造耳，在触碰清洗时注意动作轻柔，勿碰撞挤压，睡觉时应采取健侧卧位或者平卧位。由于耳廓结构复杂，加之患者往往不敢清洗再造耳，所以患者的耳颅沟、三角窝和中耳腔等处堆积很多污垢[10]，应教会患者及其家属保持耳部清洁卫生防止感染。因再造耳感觉迟钝，注意避免外伤、冻伤、烫伤等，如发现有破溃、支架外露、感染等情况及时就诊。在术后6周胸部没完全愈合前应避免剧烈运动。出院前，配合医生再次给患儿照相，并告知随访事宜[11]。
3 体会
循证护理是近年来兴起的一种新的护理工作理念，是指护士以有价值的、可信的科学研究结果为证据，同时结合其专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和意愿制定出相应的护理措施，为患者提供个体化优质护理服务，从而提高护理质量。虽然全耳廓再造术经过百年的发展已近成熟，但术后感染、出血、皮瓣坏死、皮片挛缩、切口部瘢痕、外形欠佳、支架外露等并发症仍有发生[12]。通过对患者实施循证护理后不仅改善了患者的心理状况，确保手术的顺利展开，有利于疾病的治疗和恢复，更降低了小耳畸形再造术并发症的发生，保证了手术的成功率，提高了患者和家属的满意度。
