临床护理路径在内科护理学见习中的应用
美国护士Kavenue Zander 在1985年首次提出了护理程序与路径的概念，即根据某种疾病、诊断或手术而制定的一种治疗护理模式，根据临床路径表的标准化制定护理计划提供兼顾效益―成本的高质量标准护理流程[1]。
临床护理路径是以患者为中心，由医疗团队依据相同的路径去实施医疗照顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续不断的评估及修正路径。临床护理路径的实施实现了医疗护理活动的程序化和标准化，培养了护士工作的主动性和自觉性，护理工作转变为有计划、有遇见性的流程。将临床护理路径引入教学活动中可以使学生直观简洁地了解整个住院过程中所需配合的各种事项。
1 对象与方法
1.1 对象
以2013年9月至2014年3月在本院就读的2011级本科护生268人为研究对象，此阶段本校进行《内科护理学》的教学，其年龄分布于20-22岁，均为全日制统招本科生，将这268名护生随机分为对照组和实验组，组间在年龄、入学成绩等方面的差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 临床护理路径程序的制定 遵循循证医学原则，同时参考卫生部下发的2009版临床路径和相关文献资料，参考张春林主编的《临床护理路径》，以尹安春主编的《内科疾病护理路径》为蓝本，设计出支气管哮喘、急性ST段抬高性心肌梗死、肝硬化腹水、2型糖尿病等4个疾病的临床护理路径以供教学参考。如讲解支气管哮喘病人的临床护理路径为例：（1）入院第1日：入院常规护理，避免诱因，急性期卧床休息。遵医嘱采集动静脉血标本；根据医嘱进行治疗与处置：遵医嘱应用抗生素、激素、茶碱、B受体激动剂等药物，遵医嘱给予鼻导管或面罩给氧，每分钟氧流量为1-3L；观察患者的意识状态、呼吸频率、节律，深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，必要时可行心电、血氧饱和度监测。如果哮喘严重发作，一般药物治疗无效，血气分析提示呼吸衰竭时，准备进行机械通气治疗。（2）住院第2日-第3日：完善相关检查，遵医嘱复查血常规、血气分析，必要时予吸氧，观察氧疗的效果。指导病人咳嗽咳痰的方法，必要时吸痰。鼓励患者饮水，有利于痰液稀释而排出，重症遵医嘱及时充分补液。指导病人掌握吸入器的用法，讲解疾病的相关知识，减轻焦虑和恐惧心理。（3）住院第4日―出院前1日：病情观察：了解各项检查结果，遵医嘱实施护理措施：吸氧，行有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅，指导患者掌握疾病的自我监测及呼吸功能锻炼的方法。（4）出院日：完成医嘱相关的治疗、处置，进行出院指导：指导病人正确的休息与活动，合理饮食，药物指导，自我监测及提高自护能力等。
1.2.2 教学设计
将2011级护理学专业本科1-6班共268名学生随机分为2组，两组学生理论课教学以同一教师运用多媒体教学；临床见习课教学对照组采用传统的见习教学法；实验组则采用临床护理路径教学。
1.3 效果评价
1.3.1 评价指标。
《内科护理学》课程结束后，比较两组学生的理论考核成绩，且采用自制的问卷调查表对学生进行2种教学方法的满意程度的调查。调查表包括激发学习兴趣、提高学习主动性、提高临床处置能力、提高临床护理服务意识、提高评判性思维、提高操作技能等六个维度。
1.3.2 统计方法
计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，统计分析采用spss19.0.
2 结果
2.1 实验组与对照组在理论成绩与技能操作成绩的比较
如表1所示实验组与对照组的理论成绩优于对照组，且两组间的差异有统计学意义（P?0.01），而技能操作成绩比较中，两组的差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2护生见习带教效果调查表
如表2所示，实验组见习教学在激发学习兴趣、提高主动学习能力、提高临床处置能力、提高护理服务意识、提高评判性思维方面均优于对照组，两组间差异有统计学意义（（P?0.05），而在提高临床操作能力及协作能力方面，两组间无明显差异。
3 讨论
以病人为中心、多学科交叉融合的临床护理路径在提升病人满意度、保证护理安全、提高工作效率以及降低医疗成本等方面彰显出与众不同的效用。它将“早日康复”和“尽可能少的医疗费用”列为实施最佳护理的一个重要内容[2]，减少了医疗行为的随意性。伴随着临床路径的发展，为架构从理论学习到临床实践的桥梁，在护生的教学中引入临床护理路径就有一定的必要性。本研究结果显示，在内科护理学见习中引入临床护理路径的教学，护生的理论考试成绩、评判性思维、学习兴趣、主动学习能力、护理服务意识及临床处置能力方面均高于传统见习教学模式。
知识更新速度加快要求护理人员运用评判性思维有选择的获取知识[3]。传统的内科护理学见习注重知识技能的传递而忽略了思维训练的培养，不少学者均提及多种有效的途径培养护生的评判性思维[4-8]。本研究实验组护生，见习课提前获取临床护理路径表，在见习具体病人中，所见为该病人的疾病进程的某一横断面，但所想为该患者从入院到出院的所有检查、治疗与护理的流程。护生在此过程中临床思维的培养具有连贯性，由于具有思考性，面对真实的病人会较平时传统的见习教学更能引起其学习的兴趣。且由于提前给的临床护理路径表，学生有些知识点较清楚，有些知识点可能较模糊，因为有兴趣的指引，护生会联合使用教材、网络上的精品课程资源、视频资源等求证，这个过程是护生自主学习能力提高的过程，而自主学习能力的提高是评判性思维形成的基础，两者互相促进，共同促进护生临床思维能力的发展，而在这里临床处置能力就水涨船高的得到的发展与锻炼。即将来走向临床实习中，碰见相似的病人，所见所想就不再是某日我在某科室见过这样的病患，而是对该患者的疾病进展中的检查、治疗、护理及健康宣教的内容都心中有数。临床护理路径引入见习教学中，改变了传统的见习教学中的横断面教学，流程化、路径化的教学犹如思维的泉水源远流长，促使护生提前适应未来的护士角色，缩短护生在进入临床的适应期，实现护生在校学习与临床实践的良好过渡，这也就是开展见习课的初衷。
