护理干预在预防口腔癌术后并发吸入性肺炎中的应用
口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，目前的治疗方式仍然以手术为主，而且为了避免或减轻手术对口腔外型和功能带来的影响，提高患者术后的生活质量，口腔癌根治加Ⅰ期游离组织瓣移植修复手术缺损已成为目前常规开展的手术方式[1]。但术后由于麻醉影响和口腔结构有不同程度的改变等原因，容易导致患者出现吞咽功能障碍，进而引起误吸致吸入性肺炎，严重者可演变成急性呼吸窘迫综合征，尤其是行游离组织瓣移植修复手术缺损术后的患者，因术后常需要取平卧位头部制动体位，更容易发生误吸[2-3]。如何根据发病原因和高危因素，采取积极有效的防范措施，避免或减少术后并发吸入性肺炎的发生，是做好围手术期口腔癌患者护理的重点之一[4-5]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年5月本科完成口腔癌手术的患者75例，男47例，女28例，年龄29～77岁，舌癌31例，牙龈癌23例，颊黏膜癌11例，口底癌10例。
1.2 方法 对本组75例口腔癌患者，在围手术期笔者针对口腔癌手术后发生吸入性肺炎的原因和每位患者的具体情况，有针对性的采取相应的预防护理措施，如术后严密观察生命体征及病情变化，观察血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅、适宜的进食体位和进食量以及预防和控制恶心呕吐等不良反应，有效的预防了吸入性肺炎的发生。具体护理干预措施如下。
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 治疗肺部疾患 口腔癌患者术前除进行常规辅助检查外，还要特别注意检查患者是否存在呼吸系统的炎性疾病，对于患有上呼吸道感染和肺部炎症等疾病的患者，术前应给予适当的抗炎治疗，待炎症消退后再进行口腔癌的手术。
1.2.1.2 口腔准备 （1）保持口腔卫生：①口腔癌患者养成良好的口腔卫生习惯对术后预防切口感染具有重要意义。因此，患者入院后，责任护士要认真做好健康教育和卫生宣教，讲解相关疾病与卫生知识，协助患者养成良好的口腔卫生习惯；②术前3 d用生理盐水或西吡氯铵漱口水等漱口，3～4次/d。对张口和漱口有困难者，用1.5%的双氧水和生理盐水进行口腔冲洗，2次/d。必要时术前运用抗生素预防感染。（2）治疗口腔炎症：术前要注意观察口腔黏膜有无炎症或破损等；如有异常术前要进行相应处理或治疗，治愈后方可手术。
1.2.1.3 营养支持 到医院就诊的恶性肿瘤患者病程往往已经发展到中晚期。晚期口腔癌患者由于癌肿侵犯其周围组织，患者常出现咀嚼困难或张口困难，导致营养不良，因此，患者入院后责任护士要进行营养评估，全面了解患者的饮食情况和营养状况，评估患者能否正常进食，是否存在营养不良或营养风险，对存在营养不良或营养风险的患者应加强营养，给予营养丰富易消化的清淡饮食，必要时进行营养支持治疗，改善营养状况，增强机体免疫力。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 病情观察 口腔癌患者手术后，由于手术本身造成的口腔结构和功能的改变以及全身麻醉对机体造成的影响，患者术后发生吸入性肺炎和呼吸道梗阻等并发症的风险比较大，因此，责任护士要严密观察患者生命体征及病情变化，观察血氧饱和度的情况，一旦患者出现呼吸困难、胸闷、紫绀，肺部听诊闻及哮鸣音或湿??音，血氧饱和度低于90%，而且数小时内出现过呕心、呕吐的症状，可考虑有吸入性肺炎的可能，应立即给予吸氧或加大氧流量，将患者取半卧位，建立静脉通道，同时报告医生，协助做好动脉血气分析和胸片检查等，积极采取相应的护理和治疗措施。
1.2.2.2 口腔切口清洁换药 口腔癌患者术后口腔内切口常附着比较多的血性分泌物和痰痂等，责任护士要及时进行口腔切口清洁换药。在进行口腔切口清洁换药时，要注意将刀口及其他部位的血痂、痰痂、分泌物及坏死组织等彻底清除。另外，对于需要同时进行口腔冲洗的患者，冲洗管切忌直接接触切口或皮瓣，以防切口和皮瓣造成损伤。口腔切口清洁后，要均匀涂摸一层红霉素软膏或复方多粘菌素B软膏，防止血痂、痰痂和分泌物等粘附于切口表面，不易清理，同时还能抑制细菌生长繁殖。
1.2.2.3 气道护理 （1）病房定时开窗通风，保持室内湿度在65%以上，实施呼吸道湿化措施，预防痰痂形成。痰液黏稠时，给予化痰类药物如盐酸氨溴索注射液雾化吸入，4次/d；（2）注意观察呼吸情况，如出现咳嗽和痰鸣音时，要及时吸痰；（3）注意观察患者胃肠道反应，一旦患者出现恶心症状，要立即吸出胃内容物，避免胃内容物反流误吸，同时报告医师，根据医嘱应用止吐药物。如已发生呕吐物或口腔分泌物误吸时，责任护士要于第一时间内用吸痰管于呼吸道内反复进行吸引，吸净呼吸道呕吐物或分泌物。
1.2.2.4 饮食护理 口腔癌患者术后应给予鼻饲饮食，并且遵循少量多餐的原则，每次鼻饲量应小于300 mL，间隔时间以2～3 h为宜，在鼻饲时和鼻饲后1 h内，嘱患者保持半坐位或坐位，以促进食物消化和胃内容物及时排空，避免胃潴留，减少胃内容物反流与误吸，同时鼻饲时注意食物推注速度，防止推注速度过快引起腹压增高进而呕吐致误吸。 1.2.2.5 心理护理 口腔癌患者手术后，可能出现暂时或永久性咀嚼和吞咽功能障碍，味觉功能丧失，面部结构改变，部分患者还可能暂时或永久性的失去了语言交流的能力，所以口腔癌患者术后容易出现孤独、烦躁、焦虑和抑郁，甚至产生自杀的念头，影响了治疗效果和疾病的康复。因此，责任护士在护理患者时，要注意多关注患者的情绪和心理状态，充分利用手语和书写的方式与患者进行交谈，耐心倾听，鼓励患者说出自己内心的感受，多给予理解和关心，帮助他们对疾病有一个正确认识，消除或改善他们的恐慌和焦虑等不良情绪，增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。在做好心理护理的同时，还要认真做好健康教育，耐心指导患者进行术后康复功能锻炼，如义舌的功能锻炼等。
2 结果
实施预防口腔癌患者术后发生吸入性肺炎的护理措施后，取得了满意的效果。75例患者中，术后无一例吸入性肺炎发生。
3 讨论
口腔癌患者术后发生吸入性肺炎常见的危险因素有：（1）全身麻醉患者初醒时意识尚未完全恢复，或手术、麻醉时间长，患者处于易睡状态，咽反射减弱；（2）术后口腔结构改变导致吞咽功能障碍；（3）鼻饲饮食的量、速度、间隔时间及进食体位不妥；（4）为了避免口腔癌患者手术后出现面容改变和口腔功能障碍，常需要进行游离组织瓣移植修复手术缺损部位，该手术方式术后需要采取平卧位颈部制动体位，这种体位不利于胃内容物排空[6-7]。
针对以上因素，笔者为口腔癌患者围手术期提供的护理干预措施，首先是充分做好术前准备，如，处理口腔问题，保持口腔清洁，减少口腔细菌生长；术前全面评估患者营养状况，给予营养支持，提高机体免疫力，减少并发症的发生。然后是术后有针对性的进行相应的护理措施[8-10]。如口腔癌术后由于口腔功能受限和鼻饲饮食等因素的影响，导致口腔自洁功能降低，而且术后机体免疫力也有不同程度的下降，口腔切口的血性渗出物和口腔腺体分泌物等存留成为细菌良好的培养基，一旦发生误吸，滋生的细菌将是术后吸入性肺炎的重要危险因素，因此口腔癌患者术后做好口腔切口清洁换药非常重要；保持呼吸道湿润、通畅，能避免痰液黏稠不易排出而滞留于呼吸道导致细菌增长繁殖；胃内容物储留腹腔压力增大易引起反流误吸，因此应严格掌握鼻饲饮食的量、滴速和间隔时间，促进胃内容物及时排空，同时还要及时巡视病房，根据患者情况，给予必要的护理和治疗措施，有效地控制恶心与呕吐的发生；耐心的健康教育和心理疏导，消除或改善患者的恐慌和焦虑等不良情绪，能增强患者机体免疫力[11]。
通过对本科曾经发生的2例术后并发吸入性肺炎患者的回顾性分析，发现该2例患者均为游离皮瓣移植修复术后的患者，根据以往的经验该两位患者均采取的平卧位。关于头颈部肿瘤游离组织瓣移植修复术后患者的体位问题，过去多主张取去枕平卧位头颈部制动体位，主要目的是为了预防游离组织瓣血管危象的发生。但近年来有学者认为，引起皮瓣血管危象的主要原因为：（1）血管蒂长度不合适；（2）供区和受区血管口径小[2]；（3）移植修复部位出现血肿压迫；（4）负压引流管放置位置不妥：（5）手术医生的操作技术，尤其是微血管吻合技术的熟练程度不够。由此可见，口腔癌患者即使采取游离组织瓣移植修复手术，术后也能适当抬高体位。总之为口腔癌患者围手术期提供及时有效的护理干预措施，对预防术后发生吸入性肺炎十分重要。
吸入性肺炎患者往往起病急、病情重、病程发展迅速，严重者甚至存在短时间内危及患者生命的风险，因此，对于围手术期的口腔癌患者，责任护士要及时进行高危因素评估，对存在吸入性肺炎危险因素的患者，要积极有效地实施预见性护理干预措施，预防和减少吸入性肺炎等并发症的发生，减轻患者痛苦和经济负担，确保患者早日康复。
