两种保护动静脉内瘘血管的护理体会
Comparison of Two Kinds of Protective Nursing Care for Arteriovenous Fistula/LIU Hui， LI Wen-xiu.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：080-082
【Abstract】 Objective： To observe the protective effects on arteriovenous fistula （AV） vascular elasticity and comparison of hematoma absorption benefits of two wet dressing methods for patients with AV fistula hematoma， using Panax Notoginseng Leaves Mud and Mucopolysaccharide Polysulfate vs. only Mucopolysaccharide Polysulfate Cream. Method： Seventy-two patients on maintenance hemodialysis through AV fistula in our hospital from January 2011 to January 2013 were selected and randomly assigned 36 cases to experimental group and 36 cases to control group. There were 27 episodes of AV fistula hematoma developed in the experimental group， and 33 episodes of AV fistula hematoma developed in the control group. The patients in the experimental group received wet dressing care over the AV fistula and hematoma with Panax Notoginseng Leaves Mud alternatively with Mucopolysaccharide Polysulfate Cream. The patients in the control group received wet dressing care over the AV fistula and hematoma with only Mucopolysaccharide Polysulfate Cream. Result： The AV fistula vascular elasticity was better preserved in the experimental group than control group and the hematomas were resolved significantly faster in the experimental group. Conclusion： Application of Panax Notoginseng leaves mud and Mucopolysaccharide Polysulfate Cream wet dress in the treatment of hemodialysis patients with AV fistula hematoma can delay AV fistula sclerosis， expedite hematoma absorption and effectively protect AV vasculature.
【Key words】 Hemodialysis； Arteriovenous fistula； Mucopolysaccharide polysulfate； Panax notoginseng saponins
First-author’s address： Ziyang People’s Hospital， Ziyang 641399， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.029
血液透析是治疗终末期肾病的常用方法之一，效果的好坏主要依赖于是否有一条理想的血管通路[1]。终末期肾功能衰竭患者血液透析的血管通路首选动-静脉内瘘，是血液透析患者赖以生存的生命线[2]。内瘘的长期使用寿命与手术吻合方式有关。动静脉内瘘是目前血液透析最安全的血管通路，其创伤小，对心功能影响小，使用时间长，感染率低[3]。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就是延长了血液透析患者的生命[4]。可见动静脉内瘘在血液透析中的重要性，如何保护好内瘘血管，是血液净化工作者不断探索的问题。在临床工作中发现，终末期肾病患者动静脉内瘘血管均有不同程度的硬化，血管弹性较差，脆性较大，有穿刺失败的风险及在穿刺与拔针时产生血肿，加大了对动静脉内瘘血管的损伤，严重影响动静脉内瘘血管的使用寿命。本科工作人员采用三七叶泥联合多磺酸粘多糖对血液透析患者动静脉内瘘及血肿交替湿敷，发现采用该种方法对内瘘血管进行保护，患者内瘘血管的弹性较好、血肿吸收较快，保护了内瘘血管，减轻了患者的痛苦。 1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾2011年1月-2013年1月，在本院使用动-静脉内瘘行长期血液透析的72例终末期肾病患者，男40例，女32例；糖尿病肾病18例，慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病18例，其他5例，年龄25～80岁，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，观察组36例，产生内瘘血肿27例次；对照组36例，产生血肿33例次，两组患者内瘘使用时间、疾病种类、年龄、性别、穿刺器材及穿刺次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。血肿与硬结以直径为标准分为为3种类型：2～4 cm，4～7 cm，>7 cm。两组患者产生血肿情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者产生血肿情况比较 例次
组别 2～4 cm 4～7 cm >7 cm
观察组（n=27） 21 5 1
对照组（n=33） 26 6 1
1.2 方法 （1）透析结束，两组患者对内瘘血管穿刺处压迫方式相同。对内瘘血管穿刺处无血肿形成处理方法是用消毒棉球进行压迫，用弹力绷带固定，压迫的力度要适度，以不出血且感到波动或震颤为原则[5]，患者指端无紫绀，无发麻感为度，压迫20～40 min，待穿刺处不出血，减除压迫；对内瘘血管穿刺处有皮下血肿形成处理方法是用消毒纱布球加压包扎，用弹力绷带固定，压迫力度以穿刺处不出血，患者指端无紫绀，无发麻感为标准，根据实际情况，逐渐减轻压迫力度，待穿刺处不出血时，减除对穿刺处的压迫。（2）两组患者血管穿刺器材、方法和穿刺次数及透析后回血方法相同。（3）观察组患者血管保护方法是24 h内，白天对内瘘血管与血肿用多磺酸粘多糖涂擦，用指腹在血管及血肿进行环状加压按摩，向肩部方向推揉血管，按摩时不可用力过大、不能损伤皮肤，15 min/次，2～3次/d，以促进血液循环，渗血吸收和组织再生。夜间将新鲜三七叶捣碎成泥，以避开穿刺点，湿敷在内瘘血管上和血肿处，用塑料薄膜包扎固定，待三七叶泥变得较干时更换。24 h后，对涂擦多磺酸粘多糖的内瘘血管在按摩的同时用电吹风进行加热，夜间湿敷三七叶泥处用热毛巾进行热敷，促进皮下组织对药品的吸收，如此反复至下次透析。（4）对照组患者血管保护方法是24 h内，白天对内瘘血管与血肿用多磺酸粘多糖涂擦，用指腹在血管及血肿进行环状加压按摩，向肩部方向推揉血管，按摩时不可用力过大、不能损伤皮肤，15 min/次，2～3次/d，以促进血液循环，渗血吸收和组织再生。24 h后，对涂擦多磺酸粘多糖的内瘘血管在按摩的同时用电吹风进行加热，如此反复至下次透析。
1.3 评价标准 随访两种保护动静脉内瘘血管的方法，观察对病员内瘘血管弹性影响和血肿吸收快慢进行比较。
1.3.1 对血肿吸收的评价标准 显著：2 d后血肿缩小50%以上，皮肤瘀紫颜色明显变淡，硬结变软，局部按压无压痛，血管弹性恢复，透析时动脉处血流量≥200 mL，静脉血管压力正常；有效：2 d后血肿缩小30%以上，皮肤瘀紫颜色变淡，硬结周围变软，局部压痛明显减轻，血管弹性较好；一般：4 d后血肿缩小30%以上，皮肤瘀紫颜色变淡，硬结缩小，局部有压痛，透析时静脉血管压力≥100 mm Hg；无效：局部硬结钙化无改变，透析时血流量<150 mL/min[6]。吸收总有效率=显著率+有效率。
1.3.2 对血管弹性评价标准 （1）脉软有弹性（如唇）；（2）静脉弹性减弱（硬性介于唇与鼻之间）；（3）静脉弹性较差，触之如条束状（硬性如鼻）；（4）静脉触之如钢丝状（硬性如骨）[7]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组脉软有弹性（如唇）28例，静脉弹性减弱（硬性介于唇与鼻之间）7例，静脉弹性较差，触之如条束状（硬性如鼻）1例，无静脉触之如钢丝状（硬性如骨）者；对照组分别为19、15、2、0例，观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。可见三七叶泥加多磺酸粘多糖联合应用较单纯使用多磺酸粘多糖湿敷内瘘血管对血管弹性保护好。三七叶泥加多磺酸粘多糖联合应用较单纯使用多磺酸粘多糖湿敷内瘘血管对血肿的吸收效果好。两组患者血肿吸收情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两种保护方法对血肿吸收效果统计表 例次
组别 血肿直径 显著 有效 一般 无效 合计
观察组（n=27） 2～4 cm 17 3 0 0 20
4～7 cm 3 2 0 0 5
>7 cm 1 1 0 0 2
对照组（n=33） 2～4 cm 8 10 7 0 25
4～7 cm 1 2 3 0 6
>7 cm 0 1 1 0 2
3 讨论
内瘘血管的反复穿刺，对血管及血管的内皮细胞损伤较大。血管内皮细胞的修复在损伤后3～6 h治疗效果最佳，大于这个时间则容易出现机化，甚至会引起血管硬化，导致循环障碍[8]。
从20世纪40年代开始，国内外学者对三七总皂苷进行了一系列研究，揭示了其具有扩张血管、降低心肌耗氧量、抑制血小板凝集、延长凝血时间、降血脂、清除自由基、抗炎、抗氧化等药理作用[9]。三七属五加科人参植物，主要成分为三七总皂苷（PNS），具有散瘀止血、消肿止痛的功效[10]。近年来，国内外学者对PNS进行了规模全面的研究，PNS改善循环的机制是：（1）PNS具有显著降低血小板表面活性、抑制血小板黏附和聚集、抗血栓形成等作用[11]。（2）扩血管作用，PNS能减少内皮细胞释放缩血管物质，同时抑制缩血管物质向血管平滑肌扩散，从而使血管张力降低，使微循环得到改善[12]。（3）抗血栓作用，通过促进血管内皮细胞分泌t-PA的能力及提高血浆t-PA活性效应，以增强机体纤溶能力来对抗血栓[13]。（4）降低血浆同型半胱氨酸，高同型半胱氨酸血症是动脉、粥样硬化独立危险因素，PNS能显著升高血中叶酸和维生素B6水平，来降低高同型半胱氨酸水平，以达到对抗动脉粥样硬化，改善微循环的目的。穿刺后使血管内皮细胞功能紊乱，内皮损伤，炎性细胞浸润并释放大量致炎因子和生长因子，诱导血管平滑肌细胞的迁移，较易形成穿刺处血管的狭窄，受损的内皮细胞，易使血小板凝集，形成血栓，而影响内瘘血管的使用寿命。三七叶泥内含PNS，用它湿敷内瘘血管和血肿，PNS能有效抑制血管平滑肌细胞的迁移，抑制血小板凝集清除自由基、抗炎、抗氧化等疗效，减少了穿刺处血管的狭窄和血栓形成的发生，并抑制穿刺处感染的发生，有效缓解了血管硬化的发生，对内瘘血管的保护起到了较重要的作用。可见三七叶汁有助于促进血肿吸收和促进血管修复，减少血管炎性作用，缓解了内瘘血管的硬化，保护了内瘘血管。 喜辽妥乳膏从动物肝脏提取粘多糖肝素脂，具有抗炎、促进血肿吸收、抑制血栓形成、促进局部血液循环、刺激受损内皮细胞再生的功能，并能迅速缓解疼痛和压迫感，缓解肿胀，吸收渗出液体，促进结缔组织的复原[14]。由于透析时，针头的重复穿刺等因素可导致血栓形成，内瘘处局部瘢痕增生，组织硬结，血管硬化，血流量减少等，从而影响内瘘的使用寿命及患者的生存质量[15]。
穿刺的内瘘血管涂搽多磺酸粘多糖并按摩，使局部血液循环增加，促进穿刺处皮肤和血管内膜再生，软化陈旧穿刺瘢痕，抑制损伤处感染，减少了因血管瘢痕形成造成血管狭窄的风险，加速了血肿的吸收，减少血肿机化形成与炎性介子损伤内瘘血管的风险。
用指腹对涂搽了多磺酸粘多糖的内瘘血管与血肿进行按摩，促进皮肤血管对多磺酸粘多糖的吸收，减少药物浪费；另一方面，按摩能促进局部血液循环，促进血肿的吸收，并有助于缓解血管硬化。第二日用电热风对涂搽了喜辽妥和湿热敷了三七叶泥的内瘘血管与血肿进行加热，进一步促进皮肤、血管对药品的吸收，热能使局部血管扩张，促进血液循环，进一步促进血肿的吸收和缓解血管硬化。
三七叶汁联合多磺酸粘多糖的应用，较单纯使用多磺酸粘多糖对内瘘血管的血肿吸收和延缓血管硬化的效果更显著，值得临床应用。
